Projeto de lei de iniciativa popular para reestruturação do IMASF

 Aldo  Saúde  14/10/2017

 

Senhores e Senhoras, 

De minha parte, creio ter concluído

o projeto de lei de iniciativa popular para reestruturação do IMASF

estou encaminhando em anexo a versão finalizada

Sei que no momento nossa preocupação é a eleição, mas acho que este projeto pode ajudar.

Então se os senhores e senhoras puderem dar uma lida, principalmente, nos tópicos benefícios e contribuição, para dar sugestões, agradecerei.

José Tadeu Modolo

ADVOGADO – OAB/SP 74.296

CEL (11) 9.71217513 (vivo

Capítulo I – DA DENOMINAÇÃO E FINALIDADE

Art. 1º - Instituto Municipal de Assistência à Saúde do Funcionalismo (IMASF) sucessor do Instituto de Previdência de São Bernardo do Campo autarquia municipal criada pela lei municipal nº 1258, de 16 de novembro de 1964 e, regulamentada pela lei nº 1429-A, de 30 de junho de 1966, com as alterações introduzidas pelas leis municipais nº s 1604, de 22 de fevereiro de 1968, 1834, de 6 de agosto de 1970, 2075, de 13 de dezembro de 1973, 2119, de 11 de junho de 1974, 2149, de 17 de outubro de 1974, 2235, de 20 de maio de 1976, 2240, de 13 de agosto de 1976, 2371, de 26 de março de 1979, 2381, de 24 de agosto de 1979, 2420, de 9 de outubro de 1980, 2692, de 14 de agosto de 1985, 2764, de 24 de junho de 1986, 3983, de 8 de julho de 1992, 4172, de 17 de março de 1994, 4191, de 28 de abril de 1994, 4199, de 20 de maio de 1994; 4209, de 21 de junho de 1994, 4491, de 13 de maio de 1997 e 5078, de 5 de setembro de 2002, é uma autarquia municipal, do município de São Bernardo do Campo, instituída para a finalidade de viabilizar a assistência médico-hospitalar e serviços afins aos seus beneficiários.

Art. 2º - O IMASF visa proporcionar, por prazo indeterminado e de forma contínua, assistência médico-hospitalar pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, mediante pagamento direto das despesas ao prestador dos serviços ou reembolso das despesas com os serviços de assistência à saúde incorridas pelos beneficiários, com vistas a cobrir os custos relativos aos serviços e procedimentos de assistência à saúde realizados.

Parágrafo único. A assistência médico-hospitalar referida no caput deste artigo será concedida aos beneficiários, regularmente inscritos num dos planos de assistência à saúde que mantem e, em dia com suas obrigações junto ao IMASF, de conformidade com as disposições do plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido.

Capítulo II – DA ADMINISTRAÇÃO

SEÇÃO I – DA ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DO IMASF

Art. 3º - Para a consecução dos seus objetivos o IMASF contará com a seguintes estrutura organizacional:

I – Assembleia de Beneficiários       

II - Conselhos:

de Administração;

de Assistência à Saúde

Fiscal

III - Diretoria Executiva.

IV - Comissões

§ 1º - Os membros dos Conselhos de Administração, Fiscal, de Assistência à Saúde, da Diretoria Executiva e das Comissões, bem como os beneficiários, são guardiões do Estatuto e Regulamento do IMASF e devem decidir, sempre, no melhor interesse do IMASF, com destaque à observância dos princípios éticos, morais e de transparência.

§ 2º - Os membros integrantes de um dos Conselhos não podem participar de outro Conselho, tão pouco integrar a Diretoria Executiva, assim como membros da Diretoria Executiva não poderão integrar quaisquer dos Conselhos.

§ 3º - Também, é vedado aos Conselheiros e Diretores o exercício simultâneo com cargo ou função integrante do quadro de pessoal do IMASF.

§ 4º - Pelo exercício irregular da função pública, os membros dos Conselhos, da Diretoria Executiva e Comissões responderão penal, civil e administrativamente, nos termos da legislação aplicável, em especial a Lei Federal nº 8.429, de 2 de junho de 1992.

§ 5º - Os membros dos Conselhos, titulares ou suplentes, assim como os membros da Diretoria, deverão atender aos requisitos:

  1. estar inscritos como beneficiários em um dos planos ofertados pelo ISMAF;
  2. estar em dia com suas obrigações perante o IMASF
  3. não ter sofrido qualquer penalidade decorrente de processo administrativo ou criminal;
  4. não estar em gozo de licença para tratar de assuntos particulares e nem estar cedido para outros entes federativos;

Art. 4º - Os membros dos Conselhos, titulares ou suplentes, assim como os membros da Diretoria, perderão o mandato em virtude de:

I - condenação penal transitada em julgado em 2ª. instância;

II - decisão desfavorável em processo administrativo irrecorrível;

III - acumulação ilegal de cargos, empregos ou funções públicas;

IV - 3 (três) ausências consecutivas ou 5 (cinco) alternadas nas reuniões do Conselho ou Diretoria, órgão do qual seja participante, que não forem justificadas;

V – no exercício de suas atividades, agir em desconformidade com as disposições deste regulamento;

VI – no exercício de suas atividades agir em desconformidade com os princípios éticos, morais e ou da transparência; 

VII – decisão dos beneficiários tomada em Assembleia de Beneficiários.

§ 1º - Instaurado processo administrativo para apuração de eventuais irregularidades, o Presidente do Conselho de Administração determinará o afastamento provisório do Conselheiro ou Diretor investigado, até a conclusão do processo. No caso do investigado ser o Presidente do Conselho de Administração, o seu afastamento será determinado pelo Presidente do Conselho Fiscal.

§ 2º - O afastamento aqui tratado, não implica em prorrogação do mandato ou permanência do conselheiro ou diretor, respectivamente, no Conselho ou Diretoria, além da data inicialmente prevista para o seu término.

 

SEÇÃO II - DA ASSEMBLEIA DE BENEFICIÁRIOS

Art. 5º - Assembleia geral dos beneficiários é órgão supremo do IMASF, os quais, dentro dos limites legais e estatutários, tem poderes para decidir quaisquer questões relativas ao objeto da entidade e tomar as resoluções que forem mais convenientes em defesa e desenvolvimento do IMASF.

Art. 6º - As assembleias gerais ordinárias serão convocadas pelo Presidente do Conselho de Administração, enquanto que, as assembleias gerais extraordinárias podem ser convocadas pelos Presidentes de quaisquer dos Conselhos ou pelo Superintendente ou por iniciativa dos beneficiários. 

§ 1º - As convocações das assembleias gerais, ordinárias ou extraordinárias, devem ser feitas, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias da data de sua realização, mediante editais: i) afixados em locais apropriados das dependências do IMASF comumente mais frequentados pelos beneficiários; ii) encaminhados a todos os beneficiários e iii) publicados em jornal de circulação no município da sede do IMASF, nos quais constem o local, data e hora da realização, em primeira e em segunda convocação, da Assembleia e, a ordem do dia com a pauta com descrição dos assuntos a serem tratadas.

§ 2º - Nas assembleias, ordinárias ou extraordinárias, a menos que outro quórum especifico seja estabelecido, o quórum de instalação das mesmas será:

  1. metade mais um dos beneficiários inscritos nos planos mantidos pelo IMASF e em dia com as suas obrigações perante o IMASF, em primeira convocação, na hora e data especificada no edital de convocação; 
  2. 1% (um por cento) dos beneficiários inscritos nos planos mantidos pelo IMASF e em dia com as suas obrigações perante o IMASF, em segunda convocação, que se dará meia hora após a hora e data especificada no edital de convocação para a primeira convocação;

§ 3º - As deliberações nas assembleias, a menos que outro quórum especifico seja estabelecido, serão tomadas por maioria simples (50% + 1) de votos dos beneficiários presentes na assembleia, desde que estes estejam inscritos nos planos mantidos pelo IMASF e em dia com as suas obrigações perante o IMASF; essas deliberações, uma vez respeitados os quóruns estabelecidos, vinculam a todos, ainda que discordantes ou ausentes.

Art. 7º - As assembleias gerais ordinárias, em número de duas, ocorrerão:

  1. a primeira, na última quinta feira do mês de abril de cada ano civil, para deliberar sobre:
  1. prestação de contas do exercício anterior – compreendendo: balanço e demonstrativos contábeis, fiscais e administrativos; demonstrativo da situação financeira de cada plano de assistência à saúde, por categoria de beneficiário – de cada diretoria e da diretoria executiva acompanhada de pareceres de todos os Conselhos;
  2. atuação dos conselheiros e diretores e a destituição dos mesmos de seus cargos, respeitadas as regras neste regulamento estabelecidas;    
  1. a segunda, na última quinta feira do mês de outubro de cada ano civil, para deliberar sobre:
  1. plano de investimento para o próximo quinquênio, com detalhamento para a compra, venda e ou doação de bens patrimoniais do IMASF cujo valor individual da operação for superior a 5% (cinco por cento) do valor da receita mensal do IMASF;
  2. dotação orçamentária para o exercício seguinte, com detalhamento, por grupo de contas, dos valores das receitas e das despesas;    
  3. o reajuste das contribuições para cada plano de assistência à saúde, com base no resultado dos estudos atuariais anuais;
  4.  eventual cota participação direta dos beneficiários no custeio da assistência à saúde médica e odontológica, como fator do equilíbrio financeiro dos planos de assistência à saúde;

Art. 8º - É competência exclusiva de uma assembleia geral extraordinária com pauta específica a deliberação sobre as seguintes questões:

  1. mudança de objeto do IMASF;
  2. alteração da estrutura organizacional do IMASF;
  3. venda ou transferência parcial ou total da carteira do IMASF;
  4. dissolução do IMASF e nomeação do liquidante;
  5. prestação de contas do liquidante.

§ 1º - Para essas assembleias, o quórum de instalação das mesmas será:

  1. a presença de 2/3 (dois terço) dos beneficiários inscritos nos planos mantidos pelo IMASF e em dia com as suas obrigações perante o IMASF, em primeira convocação, na hora e data especificada no edital de convocação; 
  2. a presença de (50% + 1) dos beneficiários inscritos nos planos mantidos pelo IMASF e em dia com as suas obrigações perante o IMASF, em segunda convocação, que se dará meia hora após a hora e data especificada no edital de convocação para a primeira convocação;

§ 2º - As deliberações nestas assembleias, serão tomadas por maioria absoluta (50% + 1) de votos dos beneficiários inscritos nos planos mantidos pelo IMASF e que estejam em dia com as suas obrigações perante o IMASF; essas deliberações, uma vez respeitados os quóruns estabelecidos, vinculam a todos, ainda que discordantes ou ausentes.

Art. 9º - As assembleias gerais extraordinárias convocadas por iniciativa dos beneficiários se dará através de abaixo assinado, o qual deve conter as assinaturas de beneficiários inscritos nos planos mantidos pelo IMASF e, que estejam em dia com as suas obrigações perante o IMASF e que correspondam a no mínimo 3% (três por cento) do total de beneficiários inscritos no IMASF, entregue ao Superintendente do IMASF.

§ 1º - Se, para localização dos beneficiários for necessária lista de nomes e endereços dos mesmos, o Diretor Administrativo deverá fornecê-la atendendo a requerimento assinado pelo interessado, que se responsabilizará, civil e criminalmente por eventual desvio de finalidade.

§ 2º - Recebido o abaixo assinado, o Superintende do IMASF, no prazo máximo de 15 (quinze) dias expedirá Edital de Convocação da Assembleia Geral Extraordinária, observando para tanto os termos do § 1º, do art. 5º desta lei, sob pena de destituição do seu cargo. 

SEÇÃO III – DOS CONSELHOS

Art. 10. - Os Conselhos são órgãos de deliberação colegiada instituídos com a atribuição de propor as estratégias, as diretrizes e definir políticas a fim de que os objetivos definidos para o IMASF sejam atingidos, devendo, para tanto, os seus membros fiscalizar a implementação de suas proposições e, também, da atuação dos diretores do IMASF.

§ 1º - O IMASF terá três conselhos: Conselho de Administração; Conselho Fiscal e Conselho de Assistência à Saúde.

§ 2º - Todos os Conselhos devem ser compostos por representantes dos beneficiários e das entidades municipais – Prefeitura Municipal, Câmara Municipal e autarquias municipais.

§ 3º - O Prefeito Municipal indicará os representantes da Prefeitura Municipal e das autarquias municipais, e o Presidente da Câmara Municipal indicará o representante da Câmara Municipal.

§ 4º - Os representantes dos beneficiários serão escolhidos pelos beneficiários, entre os seus pares, ou seja, entre os inscritos, em qualquer das categorias (segurado, pensionista, dependente ou assistido), nos planos de assistência mantidos pelo IMASF, mediante o processo do sufrágio universal de votos, dentre aqueles que atendam às disposições do § 5º, do art. 2º desta lei.   

§ 5º - Os membros, titulares e suplentes, dos Conselhos terão mandato de 02 (dois) anos, permitida a recondução consecutiva, uma única vez, e, alternada, até cinco vezes, com os conselheiros permanecendo em seus cargos até a posse dos novos conselheiros.

§ 6º - Na hipótese de vacância – por qualquer razão – do cargo de titular de um dos Conselhos, assumirá este cargo um dos suplentes – o que figura na lista dos indicados ou escolhidos no processo eleitoral, obedecida a ordem ascendente, do primeiro ao último – devendo o novo membro exercer o mandato pelo período remanescente.

§ 7º - Os conselhos, para sua operacionalidade, terão os cargos de presidente e secretário, com os presidentes e os secretários dos conselhos não podendo ser indicados para membros das Comissões Especiais, eventualmente instaladas.

§ 8º - Os Presidentes dos Conselhos que encerram o seu mandato – e na impossibilidade deste, o seu membro mais idoso – darão posse aos novos Conselhos, o que deverá ocorrer no último dia útil antecedente à data do término do mandato do Conselho que tem seu mandato findo.

§ 9º - Nos 30 (trinta) dias anteriores à instalação dos novos Conselhos, os Conselheiros eleitos terão acesso a todos os documentos e processos em curso perante o seu conselho, os quais devem ser entregues pelo Presidente de cada um dos Conselhos que tem seu mandato findo.

§ 10. - Os membros titulares dos Conselho, devem ser ressarcidos das despesas incorridas quando, comprovadamente, estiverem a serviço do Instituto fora da sua sede, sendo vedado o recebimento de quaisquer outras vantagens pelo exercício dessa função.       

§ 11 - Os membros titulares dos Conselhos excetuados os funcionários, ativos ou inativos, da administração municipal, receberão remuneração mensal equivalente a 1 (um) salário mínimo nacional, durante o período em que estivem no exercício de suas funções.

Art. 11. - Os Conselhos reunir-se-ão, ordinariamente, uma vez por mês, em data estabelecida em reunião do Conselho, para discutir sobre a pauta definida pelo Presidente do Conselho, em conformidade com os assuntos estabelecidos para as reuniões ordinárias por este instrumento. 

Art. 12. - Os Conselhos reunir-se-ão e, extraordinariamente, a qualquer tempo, para discutir sobre questão justificadamente emergencial ou de relevância excepcional de sua área de competência, sempre que os interesses da entidade o exigirem, e nas hipóteses em que obrigatoriamente tiver que se manifestar sobre as matérias de sua competência, que poderá ser convocada pelo presidente do Conselho ou pelos conselheiros, neste caso, mediante requerimento subscrito por 1/3 (um terço) dos membros titulares do Conselho; ou pelo Superintendente do IMASF.  

Art. 13. - A pelo menos 10 (dez) dias úteis antes da data da realização das reuniões ordinária ou extraordinária, o Presidente do Conselho deve encaminhar aos seus conselheiros: o edital de convocação da reunião com a pauta da mesma e, também, deverá ser disponibilizado aos conselheiros toda a documentação relacionada aos temas da pauta, que os conselheiros julgarem necessária para melhor compreensão, consequentemente, melhor decisão, do tema em discussão. 

Parágrafo único. O prazo de 10 (dez) dias estabelecido no caput deste artigo, pode ser dispensada, se todos os conselheiros titulares comparecem à reunião.  

Art. 14. - Nas reuniões, ordinárias ou extraordinárias, de Conselhos, ausente algum titular poderá participar da mesma um dos suplentes (obedecida a classificação na lista do processo eleitoral), entretanto, essas reuniões somente poderão ser instaladas com a presença de no mínimo 2/3 (dois terços) de seus membros titulares, com as suas decisões sendo tomadas, sempre, por votação majoritária de todos os presentes, com exclusão do voto do Presidente, sob pena de invalidade das decisões. Se houver empate nas deliberações, o Presidente dará o voto de desempate.

Parágrafo único. Essas reuniões devem ser abertas para a participação de quaisquer beneficiários, e os extratos das decisões tomadas nessas reuniões deverão ser publicadas no site oficial do IMASF e em jornais de circulação interna no IMASF e enviados a todos os beneficiários.

Art. 15. - Os conselheiros, além das funções próprias inerentes às suas áreas de atuação, abaixo definidas tem a incumbência de:

  1. cumprir fielmente as obrigações definidas em suas competências;
  2. agir com respeito aos princípios éticos e de transparência;
  3. zelar pela interesses e perenidade do IMASF,  com perspectiva de longo prazo, para tanto assegurar a correta utilização dos recursos;
  4. assegurar atendimento igualitário e satisfatórios aos beneficiários, não apenas quanto à assistência à saúde, como também, à prestação de contas;
  5. prevenir e administrar situações de conflito de interesses ou divergências de opiniões, à favor do IMASF;
  6. propor a constituição de comissões especiais, que entenderem necessárias, para apuração de eventuais irregularidades ocorridas dentre se sua área de atuação, cuja instalação deve ser aprovado pelo Conselho de Administração;
  7. integrar, mediante indicação de seu Conselho, as comissões especiais cuja instalação tenha sido aprovada pelo Conselho de Administração;
  8. propor ao seu Conselho, modificações ao Regimento Interno do próprio Conselho, observadas as disposições legais e  regulamentares do IMASF;
  9. fiscalizar a implementação das proposições relativas à área de sua área de atuação, aprovadas pelo seu Conselho;
  10. denunciar às autoridades municipais, Tribunal de Contas e Ministério Público, a não tomada de providencias, por parte da Diretoria Executiva e de quaisquer dos Conselhos, saneadoras das irregularidades apontadas pelas comissões especiais instaladas.

SEÇÃO IV –DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO

Art. 16. - o Conselho de Administração é constituído por 12 (doze) membros titulares e igual número de suplentes; dos quais 6 (seis) titulares e 6 (seis) suplentes são representantes das entidades municipais e 9 (nove) titulares e 9 (nove) suplentes são representantes dos beneficiários.

Parágrafo único. O Presidente do Conselho de Administração será o representante da Câmara Municipal.

Art. 17. - O Conselho de Administração é responsável pela definição e fiscalização da implementação das políticas, diretrizes e estratégias de organização e administração do IMASF, com vistas a promover uma boa gestão corporativa para o IMASF.

Parágrafo único. - Dentre outras funções, além das funções gerais estabelecidas aos Conselhos, acima definidas, o Conselho de Administração tem, de forma específica, a incumbência de:

  1. aprovar a estrutura organizacional do IMASF até o nível de departamentos;  
  2. aprovar a indicação e destituição dos diretores executivos do IMASF;
  3. reunir-se, ordinariamente, uma vez por mês, para apreciação do balancete do mês anterior, elaborado pelo Diretor Financeiro, aprovado pela Diretoria Executiva com os comentários do Conselho Fiscal, emitindo parecer das contas apresentadas, em particular sobre as contas relativas às operações de crédito e de investimentos, aplicações em fundos de investimento;
  4. reunir-se ordinariamente, na primeira semana do mês de abril de cada ano, para apreciação das contas do exercício anterior, envolvendo os seus demonstrativos contábeis, fiscais e administrativos, elaborados e aprovadas pela Diretoria Executiva com as recomendações dos Conselhos Fiscal e de Assistência à Saúde;
  5. reunir-se ordinariamente, na primeira semana do mês de outubro de cada ano, para apreciação da proposta orçamentária do IMASF para o exercício seguinte, elaborado e aprovada pela Diretoria Executiva com as recomendações dos Conselhos Fiscal e de Assistência à Saúde;
  6. aprovar o plano de investimento quinquenal do IMASF, elaborado e aprovada pela Diretoria Executiva com as recomendações dos Conselhos Fiscal e de Assistência à Saúde;
  7. autorizar o Superintendente a realizar operações de crédito e de investimentos, aplicar em fundos; alienar, adquirir, doar e receber bens, observados os pareceres do Conselho Fiscal e a legislação em vigor, quando os valores envolvidos na operação forem superiores ao montante equivalente a 5% (cinco por cento) do valor da receita mensal do IMASF, e, desde que a operação esteja constando do plano de investimento aprovado pela assembleia de beneficiários e, conte com as recomendações do Conselho Fiscal;
  8. aprovar a política de remuneração e benefício dos diretores e funcionários do quadro do IMASF;
  9. aprovar o reajuste das contribuições dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF proposto pelo Conselho de Assistência à Saúde e referendado pelos Conselho Fiscal;
  10. aprovar normas regulamentadoras de concessão de benefícios e outras que se fizerem necessárias, para a boa implementação dos serviços de assistência à saúde, propostas pelo Conselho de Assistência à Saúde e referendados pelo Conselho Fiscal;
  11. aprovar normas reguladoras para realização de concursos, constituição de comissão organizadora e homologação da classificação final;
  12. aprovar a instalação das comissões especiais propostas pelos conselhos ou pela diretoria executiva;
  13. indicar um conselheiro para cada uma das comissões permanentes e especiais instaladas;
  14. reunir-se, extraordinariamente, após a emissão dos relatórios das comissões permanente e especiais instaladas, para apreciá-lo, emitindo parecer com recomendações para providencias por parte da Diretoria Executiva;
  15. encaminhar parecer dos relatórios emitidos pelas comissões permanentes e especiais para a Diretoria Executiva a fim de que esta tome as medidas saneadores cabíveis;
  16. encaminhar para cumprimento, por meio da Diretoria Executiva, as deliberações da Assembleia de Beneficiários;
  17. reunir-se extraordinariamente quanto dos interesses do  IMASF o exigirem;
  18. aprovar o seu Regimento Interno;
  19. decidir sobre os casos omissos relativos a sua área de atuação e competência.

SEÇÃO V – DO CONSELHO FISCAL

Art. 18. O Conselho Fiscal é constituído por 6 (seis) membros titulares e igual número de suplentes, dos quais 3 (três) titulares e 3 (três) suplentes são representantes das entidades municipais e 3 (três) titulares e 3 (três) suplentes são representantes dos beneficiários.

Parágrafo único. O Presidente do Conselho Fiscal será o representante da Prefeitura.

Art. 19. - O Conselho Fiscal é responsável pela definição e fiscalização da implementação das políticas, diretrizes e estratégias de ordem legal, fiscal e financeira do IMASF, mediante a gestão de auditorias: fiscal, financeira, licitação e contratação do IMASF, com vistas a promover redução de risco de desvios de finalidade; garantir a sustentabilidade econômica e financeira do IMASF

Parágrafo único. - Dentre outras funções, além das funções gerais estabelecidas aos Conselhos, acima definidas, o Conselho Fiscal tem, de forma específica, a incumbência de:

  1. reunir-se, ordinariamente, uma vez por mês, para apreciação do balancete do mês anterior, elaborado pelo Diretor Financeiro, aprovado pela Diretoria Executiva emitindo parecer sobre as contas apresentadas, em particular sobre as contas relativas às operações de crédito e de investimentos, aplicações em fundos de investimento, com recomendações para adoção de eventuais medidas de saneadores cabíveis e, encaminhando cópia do parecer ao Conselho de Assistência à Saúde, ao Conselho de Administração e à Diretoria Executiva;
  2. reunir-se ordinariamente, na primeira semana do mês de abril de cada ano, para apreciação das contas do exercício anterior, envolvendo os seus demonstrativos contábeis, fiscais e administrativos, elaborados pelo Diretor Financeiro e aprovadas pela Diretoria Executiva e auditados por auditores independentes, contratados para a finalidade de auditoria contábil-fiscal, emitindo parecer sobre as contas apresentadas e, encaminhando cópia do parecer ao Conselho de Assistência à Saúde, ao Conselho de Administração e Diretoria Executiva;
  3. reunir-se ordinariamente, na primeira semana do mês de outubro de cada ano, para apreciação da proposta orçamentária do IMASF para o exercício seguinte, elaborado pelo Diretor Financeiro e aprovada pela Diretoria Executiva emitindo parecer sobre a proposta apresentada e, encaminhando cópia do parecer ao Conselho de Assistência à Saúde, ao Conselho de Administração e Diretoria Executiva;
  4. emitir parecer sobre o plano de investimento quinquenal do IMASF, elaborado pelo Diretor Financeiro e aprovada pela Diretoria Executiva encaminhando cópia do parecer ao Conselho de Assistência à Saúde, ao Conselho de Administração e Diretoria Executiva;
  5. emitir parecer autorizando o Superintendente a realizar operações de crédito e de investimentos, aplicar em fundos; alienar, adquirir, doar e receber bens, observados os pareceres do Conselho Fiscal e a legislação em vigor, quando os valores envolvidos na operação forem superiores ao montante equivalente a 5% (cinco por cento) do valor da receita mensal do IMASF, e, desde que a operação esteja constando do plano de investimento aprovado pela assembleia de beneficiários;
  6. emitir parecer sobre a política de remuneração e benefício dos diretores e funcionários do quadro do IMASF encaminhando cópia do parecer ao Conselho de Assistência à Saúde, ao Conselho de Administração e Diretoria Executiva;
  7. emitir parecer sobre o reajuste das contribuições dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF proposto pelo Conselho de Assistência à Saúde encaminhando cópia do parecer ao Conselho de Assistência à Saúde, ao Conselho de Administração e Diretoria Executiva;
  8. contratar auditoria independente, para realização de auditoria permanente e mensal, para o fim de verificar se:
  1. o recolhimento mensal das contribuições e demais repasses, estão ocorrendo conforme os prazos estabelecidos pelas leis e resoluções;
  2. os recursos financeiros estão tendo uma gestão financeira, particularmente quanto à aplicação desses recursos, que obtenha a melhor relação custo benefício para o IMASF;    
  3. as obrigações fiscais-tributárias, principais e acessórias, estão sendo elaboradas e executadas conforme estabelecido na legislação pertinente;
  4. a escrituração contábil está sendo executada conforme a interpretação dada pela Resolução CFC ITG 2002, assim, como pelas recomendações dos tribunais de contas;
  5. o processo de licitação e contratação de terceiros estão sendo elaborados e implementados conforme a legislação pertinente;
  6. o processo de contratação de funcionários estão sendo elaborados e implementados conforme a legislação pertinente;
  7. as obrigações pecuniárias contratadas estão tendo os seus pagamentos feitos em conformidade com as normas do respectivo contrato;
  1. elaborar relatório apontando a ocorrência de eventuais irregularidades encontradas nas suas ações de fiscalização, com o encaminhamento deste relatório à Diretoria Executiva e demais Conselho, indicando as medidas saneadores cabíveis;
  2. reunir-se, extraordinariamente, quando os interesses do IMASF o exigirem;
  3. aprovar o seu Regimento Interno;
  4. decidir sobre os casos omissos relativos à sua área de atuação e competência;

SEÇÃO VI – DO CONSELHO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Art. 20. O Conselho de Assistência à Saúde é constituído por 6 (seis) membros titulares e igual número de suplentes, dos quais 3 (três) titulares e 3 (três) suplentes são representantes das entidades municipais e 3 (três) titulares e 3 (três) suplentes são representantes dos beneficiários.

Parágrafo único.  O Presidente do Conselho de Assistência à Saúde o representante dos beneficiários que recebeu o maior número de votos no processo eleitoral para este Conselho. Os secretários serão escolhidos pelos Presidentes de cada Conselho.

Art. 21. - Conselho de Assistência à Saúde é responsável pela definição e fiscalização da implementação das políticas, diretrizes e estratégias de amparo e assistência à saúde do beneficiário do IMASF, mediante gestão de planos de saúde, com vistas a promover redução de risco de doenças e, também, o acesso aos serviços de saúde, tanto básicos quanto especializados.

Parágrafo único. - Dentre outras funções, além das funções gerais estabelecidas aos Conselhos, acima definidas, o Conselho de Assistência à Saúde tem, de forma específica, a incumbência de

  1. reunir-se, ordinariamente, uma vez por mês, para apreciação da situação de cada um dos planos de assistência à saúde, elaborado pelo Diretor de  Assistência à Saúde, aprovado pela Diretoria Executiva emitindo parecer sobre as situação encontrada com recomendações para adoção de eventuais medidas de saneadores cabíveis e encaminhando cópia do parecer ao Conselho de Fiscal, ao Conselho de Administração e a Diretoria Executiva;
  2. reunir-se ordinariamente, na primeira semana do mês de abril de cada ano, para apreciação das contas de cada um dos planos de assistência à saúde relativas ao exercício anterior, envolvendo os seus demonstrativos de receitas e despesas, elaborados pelo Diretor Financeiro e de Assistência à Saúde e aprovadas pela Diretoria Executiva e auditados por auditores independentes, contratados para a finalidade de auditoria contábil-fiscal, emitindo parecer sobre as contas apresentadas e, encaminhando cópia do parecer ao Conselho Fiscal, ao Conselho de Administração e Diretoria Executiva;
  3. reunir-se ordinariamente, na primeira semana do mês de outubro de cada ano, para apreciação da proposta orçamentária dos planos de assistência à saúde para o exercício seguinte, elaborada pelo Diretor de Assistência à Saúde e aprovada pela Diretoria Executiva emitindo parecer sobre a proposta apresentada e, encaminhando cópia do parecer ao Conselho Fiscal, ao Conselho de Administração e Diretoria Executiva;
  4. emitir parecer sobre o reajuste das contribuições dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF proposto pelo Diretor de Assistência à Saúde encaminhando cópia do parecer ao Conselho Fiscal, ao Conselho de Administração e Diretoria Executiva;
  5. aprovar os benefícios, a rede assistencial e o valor das contribuições associados a cada um dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF;
  6. reunir-se, extraordinariamente, quando os interesses do IMASF o exigirem;
  7. aprovar os termos do aditivo de adesão aos planos de assistência à saúde;
  8. aprovar o cancelamento da inscrição de beneficiários de seu plano de assistência à saúde;
  9. aprovar a suspensão da concessão de benefícios aos beneficiários
  10. contratar auditoria independente, para realização de auditoria mensal e permanente, para o fim de verificar se:

a)  os inscritos como beneficiários atendem às políticas e diretrizes estabelecidas;

b) os serviços prestados aos beneficiários atendem às políticas e diretrizes estabelecidas e se estão em conformidade com:

  1. as normas definidas pela Agência Nacional de Saúde;
  2. o plano de saúde contratado por este beneficiário;
  3. o conceito de eficiência e eficácia;     
  4. os padrões de qualidade de respeito à dignidade da pessoa humana.
  1. receber e analisar as reclamações e sugestões dos beneficiários e propor as providências para sanar eventuais irregularidades;
  2. elaborar relatório apontando a ocorrência de eventuais irregularidades encontradas nas suas ações de fiscalização, com o encaminhamento deste relatório à Diretoria Executiva e aos demais Conselho, para adoção das medidas saneadores cabíveis,
  3. aprovar o seu Regimento Interno;
  4. decidir sobre os casos omissos relativos à sua área de atuação e competência;

SEÇÃO VII – DA DIRETORIA EXECUTIVA

Art. 22. - O Diretoria Executiva, o órgão executivo do IMASF, responsável pela implementação das políticas, diretrizes e estratégias definidas pelos Conselhos, com vistas a promover uma gestão de excelência e sustentável, seja do ponto de vista legal, econômico, social e ambiental, do IMASF visando a assistência à saúde do servidor municipal, inscrito em um dos planos de assistência à saúde mantidos pelo IMASF.

Art. 23. - Para a consecução dos seus objetivos a Diretoria Executiva do IMASF contará com 04 (quatro) diretorias: uma geral, denominada Superintendência, e mais as Diretorias das áreas: financeira, administrativa e de assistência à saúde, denominadas, respectivamente, Diretoria Financeira, Diretoria Administrativa e Diretoria de Assistência à Saúde.

§ 1º - O Diretor Geral, o Superintendente, será escolhido pelos beneficiários inscritos nos planos de assistência à saúde e em dia com as suas obrigações perante o IMASF, mediante o processo do sufrágio universal de votos, dentre aqueles que atendem às disposições do § 5º, do art. 2º desta lei.

§ 2º - O Diretor Administrativo, o Diretor Financeiro e o Diretor de Assistência à Saúde serão indicados pelo Superintendente submetidos à aprovação do Conselho de Administração; os quais, também, devem atender às disposições do § 5º, do art. 2º desta lei.

§ 3º - Os membros da diretoria terão mandato de 02 (dois) anos, permitida a recondução consecutiva, uma única vez; com os diretores permanecendo em seus cargos até a posse dos novos diretores, desde que não incorram em algumas dos incisos do art. 3º desta lei.  

§ 4º - Na vacância, ausências e impedimentos, por período inferior a 90 (noventa) dias, do Superintendente, assumirá suas funções, interinamente ou em substituição, o Diretor Administrativo. Por período superior a 90 (noventa) dias, outro Superintendente deverá ser escolhido pelos beneficiários, mediante novo processo eleitoral.

§ 5º - Na vacância, ausências e impedimentos, por período inferior a 90 (noventa) dias, do Diretor Administrativo assumirá suas funções, interinamente ou em substituição, o Diretor de Assistência à Saúde; do Diretor de Assistência à Saúde assumirá suas funções, interinamente ou em substituição, o Diretor Financeiro; do Diretor Financeiro assumirá suas funções, interinamente ou em substituição, o Diretor Administrativo. Por período superior a 90 (noventa) dias, outro Diretor deverá ser nomeado pelo Superintendente, uma vez observada as disposições do § 2º deste artigo.

§ 6º - Os diretores não podem ser indicados para membros das Comissões Especiais, eventualmente instaladas.

§ 7º - Nos 30 (trinta) dias anteriores à instalação da nova Diretoria, os novos diretores terão acesso a todos os documentos e processos em curso perante à diretoria, os quais devem ser entregues pelo Superintendente da diretoria que tem seu mandato findo.

Art. 24. - A Diretoria reunir-se-á, ordinariamente, uma vez por mês, em data estabelecida em reunião do Diretoria, para discutir sobre a pauta definida pelo Superintendente, em conformidade com os assuntos estabelecidos para as reuniões ordinárias por este instrumento. 

Art. 25. - A Diretoria reunir-se-á, extraordinariamente, a qualquer tempo, para discutir sobre questão justificadamente emergencial ou de relevância excepcional de sua área de competência, sempre que os interesses da entidade o exigirem, e nas hipóteses em que obrigatoriamente tiver que se manifestar sobre as matérias de sua competência, que poderá ser convocada pelo Superintendente ou por um Diretor, beste caso, mediante requerimento subscrito por pelo menos 2 (dois) diretores. 

Art. 26. - A pelo menos 5 (cinco) dias úteis antes da data da realização das reuniões ordinárias ou extraordinárias, o Superintendente deve encaminhar aos diretores o edital de convocação da reunião com a pauta da mesma. A condição aqui estabelecida pode ser dispensada, se todos os conselheiros comparecem à reunião. 

§ 1º - As reuniões da Diretoria somente serão instaladas e validamente deliberarão com a presença de, no mínimo, 2 (dois) de seus membros, a não ser que maior quorum seja requerido para a respectiva deliberação.

§ 2º - As deliberações da Diretoria serão tomadas por maioria de votos dos presentes, inclusive computando-se o voto do Superintendente (não se computando os votos em branco), exceto no tocante às matérias e/ou deliberações relacionadas abaixo, para as quais será necessária a aprovação unânime dos membros da Diretoria:

  1. aprovação de despesas ou assunção de dívidas ou obrigações não previstas no orçamento anual aprovado pelos Conselhos, e, desde que o montante da operação seja inferior a 3% (três por cento) do valor da receita mensal do IMASF;
  2. criação de vagas no quadro de funcionários do IMASF;
  3. autorizar o Superintendente a realizar operações de crédito e de investimentos, aplicar em fundos; alienar, adquirir, doar e receber bens, observados os pareceres do Conselho Fiscal e a legislação em vigor, quando os valores envolvidos na operação forem superiores a 5% (cinco por cento) do valor da receita mensal do IMASF, e, desde que a operação esteja constando do plano de investimento aprovado pelos Conselhos e pela assembleia de beneficiários;
  4. celebração pelo IMASF de quaisquer contratos ou negócios cujo valor individual, a ser desembolsado dentro do exercício, seja superior a 10% do valor da receita anual do IMASF ou que tenham prazo de vigência superior a 1 (um) ano, e, desde que esteja previsto no plano quinquenal aprovado pelos Conselhos e assembleia de beneficiários.

§ 3º - Os extratos das decisões tomadas nas reuniões da diretoria deverão ser publicadas no site oficial do IMASF e em jornais de circulação interna no IMASF e enviados a todos os beneficiários.

Art. 27. - Dentre outras funções a Diretoria Executiva tem a incumbência de:

  1. aprovar, até outubro de cada ano, o orçamento financeiro para o exercício do ano seguinte, encaminhá-lo para aprovação do Conselho de Administração com e após as apreciações dos Conselho Fiscal e de Assistência à Saúde, e, zelar pela sua boa implementação;
  2. aprovar, até outubro de cada ano, o orçamento financeiro plurianual (5 anos futuros) acompanhado do plano de ações dos investimentos e do plano de reserva e encaminhá-lo para aprovação do Conselho de Administração com e após as apreciações dos Conselho Fiscal e de Assistência à Saúde, e, zelar pela sua boa implementação;
  3. aprovar, mensamente, os balancetes mensais com seus demonstrativos econômico financeiros do mês findo e a previsão orçamentária para o mês seguinte acompanhada da programação de investimentos e aplicações financeiras, elaborados pelo diretor financeiro;
  4. aprovar, até o vigésimo dia útil do mês de março de cada ano, as demonstrações contábeis do exercício do ano anterior do IMASF, e encaminhá-lo para o Conselho de Administração com e após as apreciações dos Conselho Fiscal e de Assistência à Saúde;
  5. aprova, até o primeiro dia útil do mês de março de cada ano, a prestação de contas para o Tribunal de Contas do Estado – TCE – referente ao exercício do ano anterior do IMASF, e encaminhá-lo para o Conselho de Administração com e após as apreciações dos Conselho Fiscal e de Assistência à Saúde;
  6. deliberar sobre os reajustes das contribuições dos beneficiários nos diferentes planos, encaminhados pelo Conselho de Assistência à Saúde;
  7. deliberar sobre as avaliações atuariais, realizadas a cada 3 (três) anos, da situação financeira e contábil de cada um dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF,
  8. autorizar o Superintendente a realizar operações de crédito e de investimentos, aplicar em fundos; alienar, adquirir, doar e receber bens, observados os pareceres do Conselho Fiscal e a legislação em vigor, quando os valores envolvidos na operação forem superiores a 1% (um por cento) e inferiores a 5% (cinco por cento) do valor da receita mensal do IMASF, e, desde que a operação esteja constando do plano de investimento aprovado pelos Conselhos e pela assembleia de beneficiários
  9. decidir sobre as atribuições e competências dos diretores, que não estejam expressamente determinadas no presente estatuto..

Art. 28. - Os diretores, no exercício de suas funções, perceberão os honorários mensais que lhes forem fixados, anualmente pelo Conselho de Administração. Se o Conselho de Administração não fixar os honorários dos diretores, prevalecerão os vigorantes no ano anterior.

Art. 29. - Dentre outras atribuições especificas de suas áreas de atuação, abaixo relacionados, o Superintende e os Diretores têm a incumbência de:

  1. agir com respeito aos princípios éticos e de transparência;
  2. fornecer todas as informações, relacionadas à sua área de atuação, que não estejam protegidas pelo segredo de justiça, lhes forem solicitadas pelos conselheiros, membros de comissões e, principalmente, aos beneficiários;
  3. zelar pela proteção e valorização do patrimônio do IMASF, assegurar a correta utilização dos recursos, visando a perenidade da instituição;
  4. assegurar atendimento igualitário e satisfatórios aos beneficiários, não apenas quanto à assistência à saúde, como também, à prestação de contas;
  5. zelar pela continuidade e boa prestação dos serviços observados os índices de confiabilidade, qualidade, eficácia, eficiência e melhor relação custo/benefício;
  6. promover e observar as normas do Estatuto e Regulamento do IMASF;
  7. nomear, destituir e monitorar funcionários para o nível de gerência, definir suas atribuições e supervisionar seus trabalhos;
  8. decidir em primeira instância conflitos e pedidos administrativos relativos à sua área de atuação, mediante respectiva instrução das unidades competentes;

SEÇÃO VII – DO SUPERINTENDENTE

Art. 30. - Dentre outras funções o Superintendente tem a incumbência de:

  1. cuidar para que sejam implantadas as políticas, diretrizes e estratégias de gestão estabelecidas pelos Conselhos, sem intervir em assuntos de aspectos operacionais de cada diretoria;
  2. publicar, mensalmente, até o dia 20 de cada mês, no órgão oficial de publicações do Município, resumo dos balancetes e demonstrativos econômicos financeiros elaborados pelo diretor financeiro, e, aprovados pela Diretoria;
  3. disponibilizar, mensalmente, até o dia 20 de cada mês, em meio eletrônico, no site oficial da entidade, os balancetes e demonstrativos econômicas financeiras atualizadas até o exercício do mês anterior, elaboradas pelo diretor financeiro e aprovadas pela diretoria;
  4. promover anualmente, por meio de procedimento licitatório próprio, em conformidade com o disposto na Lei Federal nº 8.666, de 21 de junho de 1993, e suas posteriores alterações, a contratação de empresa de auditoria independente, para análise e manifestação sobre as demonstrações contábeis do exercício do ano anterior;
  5. encaminhar ao Conselho de Administração, com as considerações dos Conselhos Fiscal e de Assistência à Saúde, e da empresa de auditoria independente, as demonstrações contábeis do exercício do ano anterior do IMASF elaboradas pelo diretor financeiro e aprovadas pela diretoria executiva;
  6. encaminhar, ao Tribunal de Contas do Estado – TCE, a prestação de contas se sua gestão referente ao exercício do ano anterior do IMASF, conforme instruções normativas daquele órgão;
  7. representar a Sociedade, ativa ou passivamente, em juízo ou fora dele, perante terceiros, repartições públicas federais, estaduais ou municipais em geral;
  8. convocar os Conselhos;
  9. encaminhar aos Conselhos as informações que lhe forem solicitadas;
  10. executar e fazer cumprir as deliberações dos Conselhos;
  11. assinar contratos, credenciamentos e convênios, com prévia anuência da Diretoria Executiva e, quando for o caso, do Conselho de Administração;
  12. assistido por mais um diretor, nomear mandatários ou procuradores, para o desempenho de atribuições que lhes são próprias, especificando no instrumento os atos e operações que poderão praticar e desde que o prazo de duração da nomeação não ultrapasse o ano civil da formalização;
  13. executar todas as atividades necessárias ao cumprimento do Orçamento Programa;
  14. nomear os servidores para provimento de cargos efetivos e em comissão, integrantes do quadro de pessoal do IMASF;
  15. despachar os expedientes e assinar correspondências;
  16. efetivar juntamente com o diretor financeiro a liquidação das despesas de competência do IMASF, pela assinatura de cheques ou por meio eletrônico;
  17. baixar atos por decisão dos Conselhos e aqueles de sua competência, necessários à regulamentação das atividades do IMASF;
  18. expedir resoluções, portarias e demais atos administrativos do IMASF;
  19. prestar as informações solicitadas pelo Chefe do Executivo, pela Câmara Municipal ou por qualquer membro dos Conselhos;
  20. autenticar os livros destinados aos serviços do IMASF;
  21. fornecer, nos termos da Lei, certidões de atos, contratos e decisões do IMASF, bem como atender requisições judiciais;
  22. executar e fazer executar o orçamento geral do IMASF;
  23. decidir, em segunda instância administrativa, sobre os recursos interpostos contra decisões do dos diretores;
  24. decidir com os Conselhos os expedientes em última instância administrativa;
  25. instalar a Comissão de Pleito composta por  nomear os seus integrantes, em número de 7 (sete): dois de cada Conselho mais um indicado pelo Superintendente, que será o presidente desta Comissão;
  26. instalar as Comissões solicitadas pelos conselheiros e diretores;.
  27. promover a cada 5 (cinco) anos, por meio de procedimento licitatório próprio, em conformidade com o disposto na Lei Federal nº 8.666, de 21 de junho de 1993, e suas posteriores alterações, a contratação de empresa especializada para elaboração do estudo atuarial dos planos de assistência à saúde;
  28. encaminhar aos Conselhos o resultado das avaliações atuariais, realizadas a cada 5 (cinco) anos, da situação financeira e contábil de cada um dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF, realizadas pelo diretor de assistência à saúde, aprovadas pela diretoria executiva
  29. prestar contas aos segurados, sempre que forem exigidas, independentemente daquelas a que está sujeito por esta Lei.
  30. solicitar ao Chefe do Executivo, o Presidente da Câmara e os dirigentes das fundações e autarquias municipais servidores dos seus respectivos quadros para ficarem à disposição do IMASF.
  31. convocar a Assembleia Geral dos Beneficiários quando sua convocação for solicitada pelos beneficiários, uma vez atendida as disposições para sua convocação, no prazo máximo de 15 (quinze) dias corridos, contados do recebimento da solicitação;

SEÇÃO VIII – DO DIRETOR FINANCEIRO

Art. 31. - Dentre outras funções o Diretor Financeiro tem a incumbência de:

  1. cuidar para que sejam implantadas as políticas, diretrizes e estratégias de gestão estabelecidas pelos Conselhos, para sua área de atuação;
  2. planejar, supervisionar, coordenar e controlar as atividades financeiras do IMASF e as administrativas ligadas às áreas Financeira e de Contabilidade, Compras e Licitações;
  3. promover a gestão dos recursos financeiros do IMASF;
  4. gerir a área fiscal do IMASF, principalmente, no tocante às obrigações acessórias e pagamentos de impostos;
  5. gerir a contabilidade do IMASF, recebendo e controlando os créditos e recursos que lhe são destinados, administrar empenhos, dotações e fluxo financeiro;
  6. elaborar, até o dia 10 de cada mês, balancetes mensais com seus demonstrativos econômico financeiros do mês findo e a previsão orçamentária para o mês seguinte acompanhada da programação de investimentos e aplicações financeiras, para apresentação na reunião mensal da diretoria;
  7. elaborara relatórios trimestrais comparando a performance efetiva com o orçamento aprovado e os resultados projetados;
  8. elaborar, até o primeiro dia útil do mês de março de cada ano, as demonstrações contábeis do exercício do ano anterior do IMASF;
  9. elaborar, até o primeiro dia útil do mês de março de cada ano, a prestação de contas para o Tribunal de Contas do Estado – TCE – referente ao exercício do ano anterior do IMASF;
  10. manter arquivada, e atualizada, durante o prazo legal, toda a documentação referente às  obrigações fiscais, econômicas, financeiras, patrimoniais e, principalmente, as relacionadas à dívida ativa do IMASF;
  11. elaborar, até setembro do ano em curso, o orçamento financeiro operacional e o plano de reservas e a programação de investimentos para o exercício do ano seguinte, encaminhá-lo para aprovação da Diretoria Executiva, e, zelar pela boa implementação do orçamento aprovado;
  12. elaborar, até setembro do ano em curso, o orçamento financeiro plurianual (5 anos futuros) acompanhado do plano de ações e encaminhá-lo para aprovação da Diretoria Executiva, e, zelar pela boa implementação do orçamento aprovado;
  13. acompanhar a execução orçamentária e financeira aprovada pelos Conselhos;
  14. quando necessários convocar o Conselho Fiscal;
  15. efetivar, juntamente com o Superintendente, a liquidação das despesas de competência do IMASF, pela assinatura de cheques ou por meio eletrônico;
  16. efetivar, juntamente com o Superintendente, todos os atos necessários para receber e dar recibo de quitação de quaisquer vendas praticadas pela sociedade, que não as referente a alienação do ativo permanente;
  17. efetivar, juntamente com o Superintendente, todos os atos necessários para a movimentação de contas bancárias;
  18. efetivar, juntamente com o Superintendente, a contratação de créditos em geral, inclusive mediante garantia de penhor ou hipoteca de bens, assumindo todas as obrigações correlatas, mesmo as de fiel depositário dos bens penhorados;
  19. coordenar as atividades dos demais diretores, no que se refere à consistência e compatibilidade das necessidades de cada diretoria no tocante aos recursos financeiros para as suas diretorias;
  20. realizar a cada 5 (cinco) anos estudo atuarial do patrimônio do IMASF;

SEÇÃO IX – DO DIRETOR ADMINISTRATIVO

Art. 32. - Dentre outras funções o Diretor Administrativo tem a incumbência de:

  1. cuidar para que sejam implantadas as políticas, diretrizes e estratégias de gestão estabelecidas pelos Conselhos, para sua área de atuação;
  2. planejar, supervisionar, coordenar e controlar as atividades administrativas do IMASF, particularmente as ligadas às áreas Jurídica, de Recursos Humanos, de Farmácia e Administração Geral incluindo Informática, Zeladoria, Patrimônio, Expediente e Arquivo;
  3. controlar e gerir todas as relações e os compromissos firmados pelo IMASF, exceto os de ordem de assistência à saúde dos beneficiários bem como as despesas necessárias à manutenção do atendimento administrativo do IMASF;
  4. manter arquivado e atualizados os registros de atas e contratos administrativos do IMASF; 
  5. promover a administração geral dos recursos humanos do IMASF;
  6. responder pelos aspectos administrativos da Autarquia e atividades correlatas compatíveis com o cargo;
  7. orientar todas as medidas indispensáveis ao bom funcionamento administrativo da sociedade cumprindo e fazendo cumprir o presente estatutos;
  8. supervisionar, orientar e se responsabilizar por todas as atividades de suprimentos de materiais e insumos necessários ao bom desempenho da sociedade;
  9. administrar toda a política salarial e de pessoal da sociedade, mantendo sob sua responsabilidade toda a documentação pertinente, inclusive a fiscal;
  10. elaborar o programa de cargos e salários da entidade;
  11. cuidar para que a entidade mantenha quadro de pessoal mínimo, devidamente capacitado para manter o bom andamento administrativo da entidade;
  12. isoladamente, receber e dar recibo e quitação de todas as questões trabalhistas.
  13. cuidar e coordenar todas as questões jurídicas da sociedade, de forma que os interesses e patrimônio do IMAF sejam defendidos e preservados;
  14. responsabilizar-se por todas as operações de transportes;
  15. responsabilizar-se por toda a formulação de O & M;
  16. desenvolver e responsabilizar-se por toda a área de manutenção da empresa;
  17. desenvolver e responsabilizar-se pela área de tecnologia de informação;

SEÇÃO X – DO DIRETOR DE ASSITÊNCIA À SAÚDE

Art. 33. Dentre outras funções o Diretor de Assistência à Saúde tem a incumbência de:

  1. cuidar para que sejam implantadas as políticas, diretrizes e estratégias de gestão estabelecidas pelos Conselhos, para sua área de atuação;
  2. planejar, supervisionar, coordenar e controlar as atividades relacionadas com à assistência à saúde;
  3. gerenciar os convênios, credenciamentos e contratos firmados para atendimento assistencial;
  4. controlar e gerir todas as relações e os compromissos firmados relacionados com a prestação de assistência à saúde dos beneficiários do IMASF;
  5. gerenciar a realização de auditoria técnica, mensalmente, das internações hospitalares, produzindo relatório de permanência, altas e óbitos;
  6. atestar o recebimento dos serviços de assistência à saúde, após auditagem da efetiva prestação do serviços e das contas, e, quando aprovados encaminhá-los para os respectivos pagamentos;
  7. manter estrita vigilância quanto a eficiência, efetividade e eficácia nos serviços assistenciais;
  8. manter estrita vigilância quanto ao direcionamento para a prestação dos serviços de assistência à saúde para os prestadores de melhor relação custo benefício dentre os de mesma especificidade e padrão;
  9. manter atualizados os códigos dos procedimentos, exames, diárias e taxas hospitalares, pacotes e demais itens operacionais, observando os estabelecidos pelas Resoluções da ANS;
  10. manter junto aos códigos de procedimentos os valores praticados, individualmente para cada prestador de serviços, ambulatoriais, auxiliar de diagnóstico e hospitalares;
  11. manter cadastro atualizado dos segurados, ativos, inativos, pensionistas, dependentes e assistidos;
  12. manter atualizada toda documentação dos serviços de assistência à saúde prestados aos beneficiários, com alimentação do banco de dados específico;
  13. manter atualizada a especificação dos benefícios concedidos, conforme as Resoluções da ANS;
  14. providenciar a atualização do Rol de procedimentos, exames e medicamentos estabelecidos pelas Resoluções da ANS;
  15. providenciar a revisão de benefícios concedidos aos beneficiários, nos diferentes planos do IMASF e respectivos prestadores, para o fim de mantê-los atualizados com o procedimentos estabelecidos pelas Resoluções da ANS mais atuais;
  16. providenciar a atualização da tabela de reembolso de consultas, exames e procedimentos, encaminhando-as para análise do Conselho Fiscal e aprovação do Conselho de Administração;
  17. realizar controle das despesas e receitas por modalidade de plano de assistência à saúde ofertados pelo IMASF e elaborar balancetes demonstrativos da situação financeira de cada um destes planos;
  18. orientar quanto a necessidade de realização de empenho prévio estimativo para as despesas anuais, bem como as suplementações e cancelamentos;
  19. realizar avaliações atuariais da situação econômica, financeira e contábil de cada um dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF, anualmente, com pessoal do quadro do IMASF e a cada três anos por empresa especializada independente.

SEÇÃO XI – DAS COMISSÕES

Art. 34. As comissões são órgãos técnicos, constituídos por ato dos Presidentes do Conselho ou pelo Superintendente, com a finalidade de, num prazo determinado:

  1. realizar um trabalho especial e especifico,
  2. emitir parecer sobre proposições em situações especiais
  3. promover estudos sobre temas específicos;
  4. apresentar projetos sobre situações especiais; 
  5. investigar fato determinado sobre o qual exista questionamento. 

§ 1º - A formação das comissões se darão mediante a apresentação de requerimento firmado por pelo menos 1/3 dos conselheiros de um Conselho ou 1/3 dos diretores, endereçado, respectivamente, ao presidente deste Conselho ou ao Superintendente. 

§ 2º - As comissões se extinguem quando alcançam a sua finalidade ou quando expirado o prazo fixado quando da sua criação, sendo que este prazo poderá ser prorrogado, no máximo duas vezes por iguais período fixado quando da sua criação. 

§ 3º - Caracteriza como embaraço ao trabalho da comissão, sujeita à pena de exoneração do cargo, a colocação de qualquer dificuldade à consecução das finalidades estabelecidas para a comissão.

§ 4º - Independem de requerimento para sua constituição, o Superintendente, quando necessário, determinará a instalação das comissões:

1.- Comissão de Especial de Eleição para a realização da eleição dos membros dos conselhos;

2.- Comissão Permanente de Recurso;

3.- Comissão de Licitação para a realização das licitações.

Art. 35. As comissões serão compostas por sete (07) membros: dois (02) indicados pelo conselho de administração; dois (02) indicados pelo conselho de assistência à saúde, dois (02) indicados pelo conselho fiscal e um (01) indicado pela diretoria, escolhidos entre os seus pares ou escolhidos entre os beneficiários, com mandatos iguais ao do prazo fixado para a comissão.

Parágrafo único. A comissão terá um Presidente que será um dos indicados pelo Dirigente que solicitou a constituição da comissão, e, este presidente escolherá dentre os integrantes da Comissão um para ser o Secretário.

SEÇÃO XII – DOS FUNCIONÁRIOS

Art. 36 O quadro de pessoal de servidores do IMASF deverá ser preenchido mediante a realização de concurso público.

§ 1º - Para os cargos em comissão destinados às atribuições de gerencia, chefia e assessoramento devem ser observados os requisitos legais para seu provimento.

§ 2º - Os servidores designados para os cargos de livre provimento em comissão previstos por esta Lei, serão substituídos nos impedimentos e afastamentos legais na forma da legislação estatutária, por servidores que preencham os requisitos de provimento dos respectivos cargos e funções.

§ 3º - Os servidores da Administração Direta e Indireta do Município e da Câmara Municipal que vierem a ficar à disposição do IMASF terão sempre ressalvados os seus direitos, de acordo com o Estatuto dos Funcionários Públicos Municipais, sendo computado o respectivo tempo de serviço, para todos os efeitos, inclusive para licença-prêmio, adicionais e férias, bem como terão seus vencimentos reajustados, sempre que forem reajustados os de sua classe, na mesma proporção.

§ 4º - Os servidores do quadro de pessoal do IMASF, cumprirão jornada de 40 (quarenta) horas semanais de trabalho, exceto os servidores para os quais a Lei estabelecer jornada específica.

Capítulo III – DA ESCOLHA DOS CONSELHEIROS E DIRETORES

Art. 37. A escolha dos membros dos Conselhos, representantes dos beneficiários, e do Superintendente, será realizada por sufrágio universal dos beneficiários regularmente inscritos junto ao IMASF e em dia com suas obrigações junto ao IMASF, em votação secreta e direta, garantidas a transparência, pessoalidade e o sigilo do voto, no processo de escrutínio, a ser realizada nas dependências dos órgãos públicos do Município, com pleito eleitoral finalizando sempre com, no mínimo, 60 (sessenta) dias de antecedência ao término do mandato do anterior.

Art. 38. A no mínimo 270 (duzentos e setenta) dias do término do mandato dos Conselhos e do Superintendente, o Superintendente do IMASF oficiará os Presidentes dos Conselhos sobre a instalação da Comissão Especial de Eleição para membros dos Conselhos do próximo biênio e do Superintendente, fixando:

1.- prazo de 10 (dez) dias para que os Presidentes dos Conselhos informem ao Superintendente o nome dos 02 (dois) de seus membros que integrarão essa comissão

2.- o objeto do trabalho da Comissão: 

i.- recebimento e avaliação dos requisitos eleitorais;

ii.- fiscalização até o final do pleito eleitoral com vistas a garantir a publicidade a igualdade de condições entre os candidatos, a pessoalidade e o sigilo do voto no processo de escrutínio;  

iii.- proclamar os eleitos, titulares e suplentes;

3.- prazo de 150 (cento e cinquenta) dias para conclusão destes trabalhos.

Art. 39. A no mínimo 240 (duzentos e dez) dias do término do mandato dos Conselhos e do Superintendente, o Superintendente do IMASF editara Resolução de Instauração da Comissão Especial de Eleição, nomeando os seus integrantes, em número de 7 (sete): dois de cada Conselho mais um indicado pelo Superintendente, que será o presidente desta Comissão.

Art. 40. A no mínimo 200 (duzentos) dias do término do mandato dos Conselhos e Superintendente, o Superintendente do IMASF editara Resolução sobre o Processo Eleitoral, no mínimo, informar:

01.- o objeto da resolução: abertura do processo eleitoral para escolha dos representantes dos beneficiários do IMASF que integraram os Conselhos do IMASF;

02.  a data da eleição, que será um dia útil, a no mínimo 90 (noventa) dias do término do mandato dos Conselhos e do Superintendente;

03.-  a data de início e término para inscrição dos candidatos, que serão, respectivamente, 150 (cento e cinquenta) e 120 (cento e vinte) dias do término do mandato dos Conselhos e do Superintendente;

04.- que a escolha desses representantes será realizada por sufrágio universal dos beneficiários regularmente inscritos junto ao IMASF e em dia com suas obrigações perante o IMASF, em votação secreta e direta, com a escolha nominal sendo feita entre os nomes dos beneficiários que se inscreverem como candidatos para as vagas de um dos Conselhos;

05.- que o candidato para se inscrever deve

i. estar inscritos como beneficiários em um dos planos ofertados pelo ISMAF;

ii.- estar em dia com suas obrigações perante o IMASF

iii.- não ter sofrido qualquer penalidade decorrente de processo administrativo ou criminal;

iv.- não estar em gozo de licença para tratar de assuntos particulares e nem estar cedido para outros entes federativos;

6.- para o Conselho Fiscal recomenda-se que os inscritos tenham atuação na área contábil ou econômica ou financeira; para o Conselho de Assistência à Saúde recomenda-se que os inscritos tenham atuação na área da saúde;

7.- que os eleitores devem assinalar

i.- 12 (doze) nomes dentre os relacionados para o Conselho de Administração;

ii.- 4 (quatro) nomes dentre os relacionados para o Conselho de Fiscal;

iii.- 4 (quatro) nomes dentre os relacionados para o Conselho de Assistência à Saúde;

iv.- 1 (um) nome dentre os relacionados para o cargo de Superintendente;

8.- que serão proclamados titulares:   

i.- do Conselho de Administração: aqueles, dentre os relacionados para o Conselho de Administração, que receberam as 12 (doze) maiores quantidades de votos positivos;

ii.- do Conselho Fiscal: aqueles, dentre os relacionados para o Conselho de Fiscal, que receberam as 4 (quatro) maiores quantidades de votos positivos;

iii.- do Conselho de Assistência à Saúde: aqueles, dentre os relacionados para o Conselho de Assistência à Saúde, que receberam as 4 (quatro) maiores quantidades de votos positivos;

iv.- o Superintendente aquele que, dentre os relacionados para o cargo de Superintendente, recebeu a maior quantidade de votos positivos;

9.- todos os demais integrantes das listas, que receberam votos, serão proclamados suplentes, que deveram ser dispostos em ordem decrescente de quantidade de votos positivos recebidos, para efeito de classificação para assumirem a vacância dos titulares dos conselhos para os quais receberem os votos;

10. que quaisquer recursos devem ser interpostos junto à Comissão Permanente de Recursos, no prazo máximo de 5 (cinco) dias corridos, contados da ocorrência do fato que se deseja recorrer;

11. que a Comissão Permanente de Recursos apreciará e decidirá sobre o recurso no prazo máximo de 5 (cinco) dias corridos, contados da data do protocolo da interposição do recurso; desta decisão não caberá recurso.

Art. 41. Com a proclamação dos nomes vencedores, titulares e suplentes, eleitos para os Conselhos e o nome do eleito para o cargo de Superintendente, o Presidente da Comissão Especial de Eleição oficiará o Superintende do IMASF, no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis após a proclamação dos eleitos, para informar os resultados e comunicar o encerramento do trabalho da Comissão.

Art. 42. O Superintende, no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis após o recebimento do oficio do Presidente da Comissão Especial de Eleição, informando sobre os eleitos, editará Resolução proclamando oficialmente o resultado do processo eleitoral e dando por encerrado este processo.

Parágrafo único. O Superintendente encaminhará cópia da Resolução aos Chefes dos Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário e, também, deverá ser publicada nos órgãos oficiais de comunicação do IMASF.

Art. 43. Findo o processo eleitoral, o Superintende, no prazo máximo de 10 (dez) dias úteis após a proclamação oficial do resultado do processo eleitoral editara resolução da instalação de Comissão Especial de Transição formada pelos conselheiros e superintendente que deixam e que entram.   

Capítulo IV – DOS RECURSO E PATRIMÔNIO

Art. 44. Constituem receitas do IMASF, além das que já se incorporaram ao seu patrimônio

  1. as contribuições mensais recebidas dos beneficiários como contrapartida da concessão de atendimento de assistência à saúde destes beneficiários;
  2. repasses mensais feitos pela Prefeitura, Câmara Municipal, Fundações e Autarquias Municipais, do município de São Bernardo do Campo, no montante correspondente ao resultado da incidência do percentual PX sobre o vencimento do cargo e demais vantagens pessoais, sobre os proventos e sobre as pensões, inclusive sobre o 13º salário, de seu pessoal ativo, inativo e pensionistas que estejam inscritos como beneficiários do IMASF, onde este percentual PX é: 8% (oito por cento) para os beneficiários inscritos nas categorias de segurados ou pensionista e, 2% (dois por cento) para cada beneficiários inscrito na categoria dependente do segurado ou pensionista;     
  3. recebimentos e reembolsos decorrentes de contratos, credenciamentos ou convênios, nos termos desta lei e anexos;
  4. resultados de aplicações financeiras, com garantia de rendimentos nunca inferiores aos índices oficiais de correção monetária, acrescidos de juros legais;
  5. antecipação de repasses e ou contribuições a que, Prefeitura, Câmara Municipal, Fundações e Autarquias Municipais, do município de São Bernardo do Campo, estão obrigados a recolher mensalmente, sendo compensadas por ocasião das transferências subsequentes; tarifas e taxas cobrados por conta de serviços;
  6. doações e legados feitos ao IMASF;
  7. os resultados auferidos com a realização dos serviços que lhe são afetos;
  8. recursos provenientes das transferências para o IMASF dos valores das dotações consignadas no orçamento do Município ou em créditos adicionais;
  9. subvenções provenientes de recursos repassados pelo Município;
  10. recursos provenientes das alienações do patrimônio do IMASF.

§ 1º - Mediante proposta elaborada pela Diretoria Executiva, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração e ratificada pela Assembleia de beneficiários, o IMASF pode instituir uma receita extraordinária, temporária, constituída por uma cota de participação direta dos beneficiários no custeio da assistência à saúde médica e odontológica, como fator moderador para manter o equilíbrio financeiro dos planos.

§ 2º - O Município poderá subvencionar o IMASF, em valores mensais equivalentes aos descontos de imposto de renda retido na fonte dos servidores e das pessoas contratadas, conveniadas e credenciadas em relação aos serviços prestados para a Autarquia Municipal.

§ 3º - Doações e legados deverão incorporar ao Fundo de Reserva constituído pelo IMASF.

Art. 45. O IMASF deverá manter, em conta especial de instituição financeira ligada a Banco Oficial, um Fundo de Reserva constituído de, no mínimo, 10% (dez por cento) do saldo positivo apurado, mês a mês, no balanço entre receitas e despesas realizadas em cada mês.

§ 1º - Os valores acumulados no Fundo de Reservas podem ser utilizados, com a expressa autorização do Conselho de Administração, para compra de bens cuja finalidade seja otimizar os ganhos financeiros do IMASF.

§ 2º - Excepcionalmente, os valores acumulados no Fundo de Reservas podem ser utilizados, com a expressa autorização do Conselho de Administração, para pagamento de déficit dos planos de assistência médico-hospitalar, podendo ainda ser aplicados em atividades preventivas de saúde.

§ 3º - Os valores do Fundo de Reservas e demais valores disponíveis serão aplicados automaticamente para render juros e correção monetária, em aplicações com alto índice de segurança, com rendimentos nunca inferiores às das cadernetas de poupanças oficiais, sendo vedado a aplicação dos recursos deste fundo no mercado de ações – em ações propriamente dito ou em fundo de ações.

Art. 46. A compra de bens, cujos valores sejam superiores ao valor correspondente a 5% (cinco por cento) da receita anual do IMASF, devem ser encaminhadas pela Diretoria para aprovação pelo Conselho de Assistência à Saúde, a ser referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração e ratificada pela Assembleia de beneficiários.

Art. 47. A venda de bens, que integram o patrimônio do IMASF, devem ser encaminhadas pela Diretoria Executiva para aprovação pelo Conselho de Assistência à Saúde, a ser referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração e ratificada pela Assembleia de beneficiários

Art. 48. O IMASF deverá preparar e divulgar, mensalmente, o balancete demonstrativo da sua situação econômica financeira, com destaque para a situação individual de cada um dos planos de assistência à saúde, separados por categoria de beneficiários, e, preparar e divulgar, anualmente, o balanço geral com seus demonstrativos contábeis pertinentes, devidamente auditados por empresa de auditoria independente.

Parágrafo único. A divulgação aqui tratada deve ser feita de forma a assegurar que todos beneficiários inscritos nos planos ofertados pelo IMASF tenham ao acesso às informações, devendo portanto, estar disponibilizada no site oficial do IMSF e publica nos órgãos de divulgação oficiais do município.

Capítulo V – DOS BENEFICIÁRIOS

Art. 49. Beneficiário do IMASF é a pessoa física que, nos termos desta lei definido, teve aprovada, pelo IMASF, a sua inscrição como contribuinte de um dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF,  para, em contrapartida, receber e usufruir os benefícios de assistência médico-hospitalar e serviços afins relacionados a cada um desses planos. Os beneficiários estarão agrupados nas categorias:

  • segurado;
  • dependente;
  • pensionista;
  • assistido.

§ 1º - A exclusão do beneficiário de seu plano, não o exime do pagamento de eventuais dívidas contraídas anteriormente à exclusão, que devem ser quitadas quando do acerto final de contas.

§ 2º - Nos casos de aplicação de pena de perda de concessão aos benefícios o beneficiário segurado assumirá o ônus integral de eventual atendimento após a referida data.     

§ 3º - Com a exclusão o beneficiário, ainda, se obriga a devolver ao IMASF os seus cartões de identificação.

SEÇÃO I -  DO SEGURADO

Art. 50. Segurado é o servidor atual e futuro, ativo e inativo – excetuados os servidores temporários e terceiros – da Administração Direta, da Câmara de Vereadores, das Autarquias, Fundações e Institutos Municipais, todos vinculados ao Município de São Bernardo do Campo, que optem por fazer a sua inscrição como beneficiário do IMASF.

§ 1º - A inscrição do segurado dar-se-á mediante e na aprovação, por parte do Diretor de Assistência à Saúde, do “requerimento de inscrição do segurado” emitido pelo órgão de administração de pessoal competente da Instituição empregadora e firmado pelo segurado, no qual conste a qualificação pessoal e funcional do segurado, acompanhada do “laudo do exame médico de ingresso” realizado por médico do IMASF, nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por conta da Instituição empregadora;

§ 2º - A inscrição aqui tratada, quando requerida após o 30º (trigésimo) dia da entrada em serviço ou nomeação do segurado junto ao instituição empregadora, obriga esse segurado, passar por uma entrevista medica qualificada, por médico indicado pelo IMASF, realizada nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por conta do segurado, e neste caso, o início da concessão dos benefícios, somente, se dará após o término dos prazos carenciais estabelecidos no artigo 65 deste regulamento.

§ 3º - É obrigatório, por parte do segurado, informar ao IMASF a ocorrência de qualquer alteração na sua qualificação pessoal ou funcional, a qualquer tempo e, imediatamente, e no prazo máximo de 30 (trinta) dais, após a ocorrência da alteração, sob pena do IMASF negar a concessão dos benefícios pleiteados, ao segurado, até a efetiva regularização da alteração;

§ 4º - A não observação dos prazos máximos estabelecidos nos parágrafos acima, fará com que o segurado tenha direito aos benefícios, somente, após o cumprimento dos prazos de carência estabelecidos no art. Xx deste regulamento.

Art. 51. Inscrevendo-se no IMASF, o segurado poderá promover, também, a inscrição de cada um de seus dependentes e assistidos, nos termos estabelecido nas seções “dos dependentes” e “dos assistidos” respectivamente.

Parágrafo único. É obrigatório, por parte do segurado, informar ao IMASF a ocorrência de qualquer alteração na qualificação pessoal de seus dependentes e assistidos, a qualquer tempo e, imediatamente, após a ocorrência da alteração, sob pena do IMASF negar a concessão dos benefícios pleiteados pelo segurado, dependentes e assistidos, até a efetiva regularização da alteração.

Art. 52. Cessado, por qualquer motivo, excetuado a justa causa, o “vínculo de servidor” do segurado junto ao órgão Municipal a que estava vinculado, este segurado, bem como seus dependentes e seus assistidos terão as suas inscrições junto ao IMASF cancelada, por ato do Diretor de Assistência à Saúde.

§ 1º - Neste caso, este ex segurado, bem como seus dependentes e assistidos, poderão continuar inscritos junto ao IMASF, agora na categoria de assistidos, mediante assinatura de novo “termo de adesão”, definido pelo Conselho de Assistência à Saúde, uma vez efetuada essa nova adesão até o 30º (trigésimo) dia do dia do cancelamento e, não havendo interrupção do pagamento das contribuições a que estavam obrigadas a recolher, nos termos de seus, respectivos, planos. 

§ 2º - A nova inscrição aqui tratada, quando requerida após o 30º (trigésimo) dia do dia cancelamento das inscrições junto ao IMASF, obriga o segurado, bem como, seus dependentes e seus assistidos, passarem por uma entrevista medica qualificada, por médico indicado pelo IMASF, realizada nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por conta do segurado, com o início da concessão dos benefícios ocorrendo após o término dos prazos carenciais estabelecidos no artigo 65 deste regulamento.

Art. 53. Na hipótese de falecimento do segurado, os seus dependentes e os seus assistidos, poderão manter suas inscrições junto ao IMASF, excetuado o dependente que tem direito a receber a “pensão” vinculada ao segurado falecido junto ao órgão Municipal competente – eis que este, se desejar manter sua inscrição, deverá se inscrever na categoria “pensionista” – todos mediante assinatura de novo “termo de adesão”, definido pelo Conselho de Assistência à Saúde, uma vez efetuada essa nova adesão até o 30º (trigésimo) dia do dia do falecimento e, não havendo interrupção do pagamento das contribuições a que estavam obrigadas a recolher, nos termos de seus, respectivos, planos. 

§ 1º - No caso do falecimento do segurado ocorrer antes da inscrição dos seus dependentes e dos seus assistidos, num dos planos do IMASF, a inscrição dos mesmos poderão ser efetuadas mediante solicitação dos próprios dependentes ou assistidos ou dos representantes legais destes.   

§ 2º - A nova inscrição aqui tratada, quando requerida após o 30º (trigésimo) dia do dia falecimento do segurado, obriga os dependentes, o pensionista e os assistidos passarem por uma entrevista médica qualificada, por médico indicado pelo IMASF, realizada nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por conta do pensionista, com o início da concessão dos benefícios ocorrendo após o término dos prazos carenciais estabelecidos no artigo 65 deste regulamento .

SEÇÃO II -  DO DEPENDENTE

Art. 54. Dependente é a pessoa física que comprova que possui vínculo familiar, nos termos da lei, com um segurado, regularmente inscrito junto ao IMASF e em dia com suas obrigações perante o IMASF. São dependentes do segurado:

  • esposa ou a companheira, sem concorrência entre si, e, demonstrado, no segundo caso, a existência de uma união estável;
  • o marido ou o companheiro, sem concorrência entre si, e, demonstrado, no segundo caso, a existência de uma união estável;
  • pessoa separada judicialmente ou divorciada que perceba pensão alimentícia do segurado;
  • os filhos, havidos ou não da relação de casamento, ou adotivos, solteiros menores de vinte e um (21) anos e não emancipados;
  • os filhos, havidos ou não da relação de casamento, ou adotivos, solteiros, menores de vinte e quatro anos, quando dependentes economicamente do segurado ou, de qualquer idade, quando definitivamente inválidos ou incapazes;
  • inexistindo os dependentes enumerados nos itens I a IV retro, o segurado poderá inscrever como seus dependentes o seu pai e a sua mãe, desde que comprovado a dependência econômica destes em relação ao segurado junto ao IMASF e provada a inscrição destes como dependentes do segurado junto ao órgão de administração de pessoal competente.
  • equiparam-se a filhos, para as condições dos itens III e IV, o enteado ou filho do companheiro ou companheira do segurado, que por determinação judicial, encontre-se sob tutela, curatela ou guarda do segurado e, desde que, comprovadamente, seja dependente economicamente do segurado, e, mais, que não seja credor de alimentos e, tampouco, que não receba benefício do Município ou de outro regime de previdência.

§ 1º - Para efeitos dos itens 4 a 6, considera-se dependente econômico de um segurado, a pessoa física que possui vínculo familiar, nos termos da lei, com este segurado, que vive às expensas deste segurado e que não disponha de recursos para prover a sua própria subsistência, sendo indispensável a prova destas situações.

§ 2º - A inscrição do dependente é feita mediante requerimento firmado pelo segurado, no qual conste a qualificação pessoal de cada dependente a ser inscrito, acompanhado de documentação hábil que comprove essa relação com o segurado, nos termos aqui definidos, além do laudo do “exame médico de ingresso” realizado por um médico indicado pelo IMASF, realizada nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por parte do segurado.

§ 3º - A inscrição aqui tratada, quando requerida após o 30º (trigésimo) dia da inscrição do segurado junto ao IMASF, obriga esses dependentes, passarem por uma entrevista medica qualificada, por médico indicado pelo IMASF, realizada nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por conta do segurado, e neste caso, o início da concessão dos benefícios, somente, se dará após o término dos prazos carenciais estabelecidos no artigo 65 deste regulamento.

§ 4º - É obrigatório de parte do segurado informar ao IMASF a ocorrência de qualquer alteração na qualificação pessoal de seus dependentes, a qualquer tempo e, imediatamente, após a ocorrência da alteração, sob pena do IMASF negar a concessão de dos benefícios pleiteados ao segurado, bem como aos dependentes, até a efetiva regularização.

Art. 55. Serão canceladas as inscrições dos dependentes, se e quando, o segurado a que o dependente está vinculado tiver a sua inscrição cancelada ou, se e quando, por qualquer motivo, as condições estabelecidas neste artigo, para os dependentes, deixarem de ser satisfeitas. Quanto ao cônjuge, em face de separação judicial, ou de fato, esta última devidamente comprovada, ou de divórcio e, ao companheiro ou companha, pela dissolução da união; quanto aos filhos a maioridade ou não dependência econômica.

§ 1º - Os dependentes que tiverem suas inscrições de dependentes cancelas, poderão continuar inscritos junto ao IMASF, agora na categoria de assistidos, mediante assinatura de novo “termo de adesão”, definido pelo Conselho de Assistência à Saúde do IMASF, uma vez efetuada essa nova adesão até o 30º (trigésimo) dia do dia do cancelamento e, não havendo interrupção do pagamento das contribuições a que estavam obrigadas a recolher, nos termos de seus, respectivos, planos. 

§ 2º - A nova inscrição aqui tratada, quando requerida após o 30º (trigésimo) dia do dia cancelamento das inscrições junto ao IMASF, obriga os dependentes, passarem por uma entrevista medica qualificada, por médico indicado pelo IMASF, realizada nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por conta do dependente, com o início da concessão dos benefícios ocorrendo após o término dos prazos carenciais estabelecidos no artigo 65 deste regulamento.

SEÇÃO III -  DO PENSIONISTA

Art. 56. Pensionista é o beneficiário inscrito no IMASF, como dependente de um segurado que vem a óbito, no momento do falecimento deste segurado e, que tenha direito a receber a “pensão” do de cujus perante o órgão Municipal competente.

§ 1º - No caso de falecimento do segurado, o beneficiário inscrito como seu dependente e, que tenha direito a receber a “pensão” vinculada a este segurado perante o órgão Municipal competente, poderá continuar inscrito perante o IMASF agora na categoria de pensionista, mediante assinatura de novo “termo de adesão”, definido pelo Conselho de Assistência à Saúde, uma vez efetuada essa nova adesão até o 30º (trigésimo) dia do dia do falecimento do segurado e, não havendo interrupção do pagamento das contribuições a que estavam obrigadas a recolher, nos termos de seu, respectivo, plano. 

§ 2º - A nova inscrição aqui tratada, quando requerida após o 30º (trigésimo) dia do dia falecimento do segurado, obriga o pensionista, passar por uma entrevista medica qualificada por médico indicado pelo IMASF, realizada nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por conta do pensionista, com o início da concessão dos benefícios ocorrendo após o término dos prazos carenciais estabelecidos no artigo 65 deste regulamento.

§ 3º - Ao providenciar a sua inscrição na categoria pensionista, concomitantemente, este beneficiário deverá providenciar a manutenção das inscrições dos demais dependentes e assistidos vinculados ao segurado falecido, em seus respectivos planos. Caso, opte pela não manutenção dessas inscrições mas, sim, pelo cancelamento das mesmas, o pensionista deverá requerer o cancelamento dessas inscrições, mediante documento firmado pelo pensionista, acompanhada da determinação judicial competente.  

§ 4º - O pensionista poderá, ainda, inscrever novos dependentes e novos assistidos, uma vez observados as disposições das secções 02 e 04 deste capítulo, deste regulamento.

Art. 57. Cessada a condição de pensionista perante o órgão Municipal competente deverão ser observadas para este beneficiário, as mesmas condições estabelecidas para a situação de uma vez cessada, por qualquer motivo, o “vinculo de servidor” do segurado junto ao órgão Municipal competente, previstas no art. 5º desta Lei.

Art. 58. No caso de falecimento do pensionista devem ser observadas para esta situação, as mesmas disposições estabelecidas para o caso de falecimento do segurado, previstas no art. 6º desta Lei.

SEÇÃO III -  DO ASSISTIDO

Art. 59.  Assistido é a pessoa física que comprova que recebe ajuda financeira e que possui vínculo afetivo, nos termos da lei, com um segurado, regularmente inscrito junto ao IMASF e, em dia com suas obrigações perante o IMASF. Podem ser assistidos do segurado

  1. o ex-cônjuge ou ex-companheiro (a) que, quando cônjuge ou companheiro (a) figuravam como dependentes do segurado:
  2. o companheiro ou companheira, demonstrada a existência de união estável e, que sejam dependentes economicamente, nos termos definido neste regulamento, do segurado;
  3. os filhos, havidos ou não da relação de casamento, ou adotivos, com dezoito anos de idade ou mais e os emancipados;
  4. parentes consanguíneos, em linha reta ou colateral, este até o 2º grau;
  5. parentes por afinidade, em linha reta ou colateral, ambos até o 2º grau.

§ 1º -  As inscrições dos assistidos são feitas mediante requerimento firmado pelo segurado, na qual conste a qualificação pessoal de cada assistido a ser inscrito, com a apresentação de documentação hábil que comprove essa relação com o segurado, nos termos aqui definidos, além da juntada do laudo do “exame médico de ingresso”, realizado nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por conta do segurado.

§ 2º - As inscrições dos assistidos somente serão efetivadas após a aprovação dessa inscrição pelo Conselho de Assistência à Saúde.

§ 3º - A concessão dos benefícios aos assistidos, somente, se iniciará após o término dos prazos carenciais estabelecidos no art. 65 deste regulamento, considerando-se, para tanto, como data de início da contagem do tempo a data do deferimento de aceitação da inscrição por parte do IMASF e, uma vez efetuado pagamento das contribuições mensais desde a data do deferimento da inscrição.

§ 4º - É obrigatório de parte do segurado informar ao IMASF a ocorrência de qualquer alteração na qualificação pessoal de seus assistidos, a qualquer tempo e, imediatamente, após a ocorrência da alteração, sob pena do IMASF negar a concessão de dos benefícios pleiteados ao segurado, bem como aos assistidos, até a efetiva regularização.

Art. 60. São equiparados aos assistidos aqueles segurados que, por qualquer motivo, excetuado a justa causa, tenha cessado seu “vínculo de servidor” junto ao órgão Municipal a que esteva vinculado, a que tenha optado pela continuidade de sua inscrição junto ao IMAS, nos termos do artigo 52 deste regulamento.

Art. 61. Serão canceladas as inscrições dos assistidos, se e quando, o segurado a que o assistido está vinculado tiver a sua inscrição cancelada ou, se e quando, por qualquer motivo, as condições estabelecidas neste artigo, para os assistidos, deixarem de ser satisfeitas.

§ 1º - Os assistidos que tiverem suas inscrições cancelas, poderão continuar inscritos junto ao IMASF, mediante assinatura de novo “termo de adesão”, definido pelo Conselho de Assistência à Saúde, uma vez efetuada essa nova adesão até o 30º (trigésimo) dia do dia do cancelamento e, não havendo interrupção do pagamento das contribuições a que estavam obrigadas a recolher, nos termos de seus, respectivos, planos. 

§ 2º - A nova inscrição aqui tratada, quando requerida após o 30º (trigésimo) dia do dia cancelamento das inscrições junto ao IMASF, obriga os assistidos, passarem por uma entrevista medica qualificada, por médico indicado pelo IMASF, realizada nos termos estabelecido por resolução do Conselho de Assistência à Saúde, com o ônus dos exames por conta do assistido, com o início da concessão dos benefícios ocorrendo após o término dos prazos carenciais estabelecidos no artigo 65 deste regulamento

Capítulo VI – DOS BENEFÍCIOS

Art. 62. – O IMASF garantirá a seus beneficiários o acesso aos serviços e procedimentos de assistência à saúde estabelecido no plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido. 

§ 1º - Assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos deste regulamento e do plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido. 

§ 2º - O IMASF oferta aos beneficiários os seguintes planos de assistência à saúde:

Plano Básico               

Plano Intermediário   

Plano Prata                 

Plano Ouro                

§ 3º - Os segurados e os pensionistas do IMASF poderão requerer, ao Conselho de Assistência à Saúde, para si, seus dependentes e assistidos a transferência de:

I - um plano superior para um inferior, mediante prova inequívoca de incapacidade financeira para manutenção no plano;

II - um plano inferior para um superior com cumprimento de prazos carenciais, inclusive quanto aos procedimentos relativos a parto.

cuja efetivação de transferência dependerá da aprovação do Conselho Assistência à de Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal e  homologada pelo Conselho de Administração

§ 4º - Os benefícios a serem concedidos, assim como, os valores das contraprestações a serem pagas pelos beneficiários, para cada um dos planos aqui tratado, serão anualmente redefinidos pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendados pelo Conselho Fiscal e aprovados pelo Conselho de Administração, todos do IMASF.

§ 5º - Para definição dos valores das contraprestações o IMASF levará em conta o tipo do plano de assistência, a segmentação escolhida, a área geográfica ofertada, a acomodação hospitalar ofertada, a faixa etária do beneficiário.

§ 6º - Os percentuais de reajustes dos valores das contraprestações a serem pagas pelos beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos de idade e que estejam inscritos nos planos a mais de 5 (cinco) anos deve ser inferior ao percentual de reajuste de sua remuneração.       

§ 7º - O IMASF poderá oferecer, ainda, aos seus beneficiários, produtos farmacêuticos, de higiene, perfumaria e congêneres, através de sua farmácia, pagos diretamente ou descontados em folha, não estando tais serviços cobertos pelas contribuições mensais dos beneficiários.

§ 8º - O IMASF poderá, ainda, estender o fornecimento dos medicamentos e produtos de sua farmácia aos demais servidores do Município, ou a outros trabalhadores de entidades conveniadas. Também poderá estender a prestação dos serviços em seu ambulatório.

Art. 63. Os benefícios concedidos pelo IMASF a seus beneficiários envolve os serviços e/ou a cobertura assistencial médico, ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, dentro da área de abrangência estabelecida neste regulamento, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde ( LISTA CID-10, disponível: http://www.medicinanet.com.br/cid10.htm ), nas segmentações: ambulatorial, hospitalar sem ou com obstetrícia, planejamento familiar e odontológico.

I – a segmentação ambulatorial, envolve coberturas com atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, não incluído internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares. Estão inclusos:

  1. consultas/exames médicos em clinicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
  2. consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo;        
  3. serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico assistente, dentre os quais se inclui exames: ultrassonografias; mamografia; eletrocardiograma; holter; teste ergométrico; audiometria,.........
  4. sessões de psicoterapia, realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, de acordo com a indicação do médico assistente;
  5. atendimento médico emergencial, enquadrados como de primeiros socorros, decorrente de alguma alteração no quadro de saúde e ou de pequenos incidentes (febre, mal estar, manifestações alérgicas, picadas de insetos, dores,... enfim pequenos distúrbios);
  6. procedimentos ambulatoriais, mediante e conforme prescrição médica, dentre os quais se inclui:  

f.01) passagem de sonda vesical de alívio;

f.02) troca de sonda vesical;

f.03) lavagem intestinal;

f.04) limpeza de porto-a-cath: limpeza do cateter de beneficiários que recebem quimioterapia e tem acesso intradérmico;

f.05) curativos pacientes do vascular;

f.06) aplicação de medicamentos: antibióticos ou não, que pode ser via endovenosa, intramuscular ou sub cutânea;

f.07) aplicação de vacinas: em conformidade com o plano de vacinação recomendada pela Ministério da Saúde;

f.08) curativos de cirurgia: beneficiário faz cirurgia na rede hospitalar credenciada e os curativos, suturas, retirada de drenos, pontos, no ambulatório do IMASF;

f.09) curativos de primeiros socorros: beneficiário acidentada recebe atendimento de primeiros socorros; 

f.10) tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

f.11) acompanhamento gestacional:     

  1. tratamento fisioterapêutico, de reeducação e reabilitação física, realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, mediante e conforme prescrição médica; 

II – a segmentação hospitalar, sem obstetrícia, envolve coberturas com o atendimento e prestação de serviços em regime de internação hospitalar, não incluído os serviços com parto; os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação ou demandem o apoio de estrutura hospitalar por período inferior 12 (doze) horas. Estão inclusas coberturas com:

a) internações hospitalares, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;      

b) internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, a critério do médico assistente;      

c) exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

d) despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;             

e) despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos e maiores de sessenta anos;

f)  toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;

g) tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

III – a segmentação hospitalar, com obstetrícia, além da cobertura com o atendimento e prestação de serviços em regime de internação hospitalar (mencionados no item II acima) estão incluídos os serviços com parto; não estando incluídos os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação ou demandem o apoio de estrutura hospitalar por período inferior 12 (doze) horas. Estão inclusas coberturas com

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; 

IV – a segmentação planejamento familiar envolve as atividades de educação, aconselhamento e atendimento clínico, observando-se as seguintes definições:

  1. planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal;
  2. concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto;
  3. anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade;
  4. atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo;
  5. aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - DST/AIDS e outras patologias que possam interferir na concepção/parto; e
  6. atendimento clínico: realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção.

V – a segmentação odontológica envolve a cobertura com consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de compreender o diagnóstico do paciente que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Estão inclusos:   

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

§ 1º - A amplitude das coberturas dos serviços ofertados aos beneficiários, inclusive de transplante e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas próprias editadas pelo IMASF, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica, e, serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, especificas para cada plano de assistência ofertado aos beneficiários, revisados periodicamente pelo Diretoria de Assistência à Saúde, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, em consonância com as normas da ANS.

§ 2º - Os serviços e/ou as coberturas a que se referem as alíneas ‘f.10’ do inciso I, e  ‘g’ do inciso II acima descritos, dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica, e, serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, especificas para cada plano de assistência ofertado aos beneficiários, revisados periodicamente pelo Diretoria de Assistência à Saúde, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, em consonância com as normas da ANS.

§ 3º - As consultas serão realizadas na Rede Assistencial IMASF vinculadas ao plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido, mediante solicitação feita pelo beneficiário ao responsável pela autorização de consultas definido pelo Diretor de Assistência à Saúde;

I.- o não comparecimento do beneficiário 1ª consulta, sem prévio cancelamento desta, implicará no repasse integral do respectivo custo ao segurado;

II.- não serão objetos de nova consulta:

  1. apresentação de resultados de exames e avaliação;
  2. verificação de lentes e botas ortopédicas;
  3. remoção de imobilização de gesso;
  4. aplicação de medicamentos e vacinas; 

§ 4º - Os exames de apoio diagnóstico ou complementares serão realizadas na Rede Assistencial IMASF vinculadas ao plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido, mediante solicitação feita pelo médico assistente a ser entregue pelo beneficiário ao responsável pela autorização de consultas definido pelo Diretor de Assistência à Saúde;

§ 5º - O fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso ambulatorial ou domiciliar dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica; e, serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, específicas para cada plano de assistência ofertado aos beneficiários, revisados periodicamente pelo Diretoria de Assistência à Saúde, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, em consonância com as normas da ANS. 

§ 6º - Para a segmentação hospitalar, os beneficiários terão direito a internação hospitalar nos estabelecimentos integrantes da Rede Assistencial e em acomodações estabelecidas para o plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido, a qual deverá ocorrer, somente, após autorização por parte da Auditoria Médica do IMASF. 

I.- no caso de urgência ou emergência, a internação poderá ser realizada sem a prévia autorização da Auditoria Médica do IMASF, por encaminhamento do médico assistente, o qual deverá disponibilizar ao familiar acompanhante do beneficiário a ser internado a solicitação médica de internação por emergência ou urgência, ficando este acompanhante responsável pela entrega, no prazo máximo de 02 (dois) dias úteis, desta autorização à Auditoria Médica do IMASF, que deverá verificar todos os procedimentos médicos realizados durante a internação, para homologar a solicitação; a não homologação desta internação, por parte da Auditoria Médica do IMASF implicará no pagamento das despesas com essa internação pelo beneficiário titular;   

II. havendo indisponibilidade de leito hospitalar na acomodação prevista no plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido, nos estabelecimentos integrantes da rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, o IMASF está obrigado a providenciar a este beneficiário o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional ao beneficiário.

III. a critério da Auditoria Medica do IMASF, o beneficiário poderá ser direcionado para internação em estabelecimento especializado integrante da Rede Assistencial do IMASF vinculada ao plano de assistência a que o beneficiário tenha aderido, que ofereça melhores condições de tratamento da patologia;

IV. o IMASF não cobrirá as despesas com as internações feitas para a realização de exames com a finalidade de diagnóstico, quando passiveis de execução em nível ambulatorial; em casos excepcionais, com base em laudo médico com fundamentação da necessidade de tal exame e parecer da Junta de Auditoria Médica do IMASF, o Conselho de Assistência à Saúde poderá autorizar a realização de tais exames;  

V. o IMASF não cobrirá despesas decorrentes de serviços de enfermagem particular em regime de internação ou de domiciliar

§ 7º - A internação hospitalar poderá ser substituída pelo atendimento ou internação domiciliar, mediante solicitação do médico assistente ou a critério da Auditoria Médica do IMASF para os casos de beneficiários inscritos no Programa IMASFEMCASA, nos termos do artigo 76 deste regulamento;   

§ 8º - A intervenção cirúrgica ou tratamento clínico deverá ter solicitação do médico assistente indicando a necessidade do procedimento, e com prazo suficiente, para que a Auditoria Médica do IMAF faça a avaliação e emita a autorização dentro dos prazos preconizados neste regulamento;   

I. o IMASF não autorizará internações de véspera para realização de cirurgia; em casos excepcionais, com base em laudo médico com fundamentação da necessidade de tal urgência e parecer da Junta de Auditoria Médica do IMASF, o Conselho de Assistência à Saúde poderá autorizar a realização de tais internações; 

II. em se tratando de cirurgia plástica, o Conselho de Assistência à Saúde do IMASF aprovará, somente, a cobertura dos custos daquelas que envolvam reparação funcional comprovadas com base em laudo médico com fundamentação da necessidade de tal procedimento e parecer da Junta de Auditoria Médica do IMASF; 

III.- Os serviços e/ou as coberturas com cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica; e, serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, específicas para cada plano de assistência ofertado aos beneficiários, revisados periodicamente pelo Diretoria de Assistência à Saúde, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, em consonância com as normas da ANS.

IV. o Conselho de Assistência à Saúde aprovará do IMASF poderá aprovar a cobertura das despesas com a aquisição de próteses, implantadas cirurgicamente, quando necessárias à reparação de funções afetadas por lesões comprovadas com base em laudo médico com fundamentação da necessidade de tal procedimento e parecer da Junta de Auditoria Médica do IMASF;

  1. a autorização será concedida para materiais nacionais, somente se comprovada a sua inexistência o Conselho de Assistência à Saúde do IMASF poderá aprovar a utilização de similar não nacional;
  2. todas as próteses liberadas devem estar registradas na ANVISA, e serem inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico;

V.- A internação para tratamento psiquiátrico deverá ser autorizada, com base em laudo médico com fundamentação da necessidade de tal internação e parecer da Junta de Auditoria Médica do IMASF, pelo Conselho de Assistência à Saúde do IMASF;

§ 9º - A remoção, por ambulância, deverá ter solicitação do médico assistente indicando a necessidade do procedimento, e com prazo suficiente, para que a Auditoria Médica do IMASF faça a avaliação e emita a autorização dentro dos prazos preconizados neste regulamento;   

I.- no caso de urgência ou emergência, a remoção poderá ser realizada sem a prévia autorização da Auditoria Médica do IMASF, por encaminhamento do médico assistente, o qual deverá disponibilizar ao familiar acompanhante do beneficiário a ser removido a solicitação médica de remoção, por emergência ou urgência, ficando este acompanhante responsável pela entrega, no prazo máximo de 02 (dois) dias úteis, desta autorização à Auditoria Médica do IMASF, que deverá verificar todos os procedimentos médicos realizados durante o atendimento, para homologar a solicitação; a não homologação desta internação, por parte da Auditoria Médica do IMASF implicará no pagamento das despesas com essa internação pelo beneficiário titular;  

§ 10º - Os tratamentos especializados seriados deverá ter solicitação do médico assistente indicando a necessidade do tratamento, e com prazo suficiente, para que a Auditoria Médica do IMASF faça a avaliação e emita a autorização dentro dos prazos preconizados neste regulamento;   

I.- As sessões de psicoterapia referem-se aos atendimentos realizados por psiquiatra, sem o uso de medicamento, ou psicólogo, e, estão limitadas a 18 sessões ano por beneficiário;

II.- As sessões de fisioterapia referem-se aos atendimentos realizados por fisioterapeutas e, estão limitadas a 40 sessões ano por beneficiário;

III.- As sessões de acupuntura referem-se aos atendimentos realizados por profissional médico com especialização na patologia, devidamente registrada no Conselho de Classe, e, estão limitadas a 20 sessões ano por beneficiário;

IV.- As sessões de fonoaudiologia ou psicomotricidade referem-se aos atendimentos realizados, respectivamente, por fonoaudiólogos ou terapeuta ocupacional e, estão limitadas a 40 sessões ano por beneficiário 

V.- As sessões de nutrição referem-se aos atendimentos realizados por nutricionistas e, estão limitadas a 12 sessões ano por beneficiário;

VI.- Incluem-se neste parágrafo as aplicações de cobaltoterapia, radioterapia, quimioterapia antineoplásica, hemodiálise (em caso de insuficiência real crônica), diálise peritoneal, exercícios ortópticos ou pleópticos para os quais se faz necessário a aprovação do Conselho de Assistência à Saúde do IMASF com base na prescrição do médico assistente e parecer da Auditoria Médica e por parte a Auditoria Médica do IMASF;

§ 11º - Os tratamentos de transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, abrange:      

I.- Atendimento às emergências com transtornos psiquiátricos, que implique risco de morte ou de danos físicos para o próprio paciente ou para terceiros, ou em situações de danos morais e patrimoniais importantes;

II.- psicoterapia de crise entendida esta como atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, sendo limitada a 12 (doze) sessões ano por paciente;

III.- até 30 (trinta) dias de internação por ano, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;

IV.- até 15 (quinze) dias de internação por ano, contínuos ou não, em hospital geral, para portadores de quadro de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de internação. 

Art. 64. - Estão excluídos os serviços e/ou coberturas com os serviços:

  1. atendimentos prestados antes do início da vigência do plano ou do cumprimento dos prazos de carência;
  2. tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
  3. tratamento clinico ou cirúrgico experimental ou não previstos no Código Brasileiro da Ética Médica;
  4. tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidades estética;
  5. procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
  6. fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
  7. procedimentos que tiverem a finalidade de controle de natalidade, exceto os métodos contraceptivos cirúrgicos (laqueadura, vasectomia e DIU);
  8. inseminação artificial;
  9. fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, como também os não reconhecidos pela ANVISA;
  10. fornecimento de medicamentos para tratamentos domiciliar, ressalvado o mencionados nas alíneas ‘f.10’ do inciso I (atendimento ambulatorial) e ‘g’ do inciso II (atendimento hospitalar) descritos no art. 63 deste regulamento;
  11. enfermagem em caráter particular na residência;
  12. estadas em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais e climáticas, mesmo que por indicação médica;
  13. exames médicos admissionais e demissionais de saúde;
  14. procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior;
  15. tratamento de doenças contagiosas que requeiram notificação e cujo tratamento seja efetuado exclusivamente por sistema hospitalar da rede de saúde pública;
  16. vacinas de qualquer natureza, exceto as aplicadas durante o período de internação de urgência ou emergência e as de isoimunização materna ao fator RH;
  17. doenças pré-existentes, não informadas pelo beneficiário, e que forem constatadas e comprovadas pela auditoria médica em até 2 (dois) anos a partir da data de adesão; 
  18. necropsia, exceto nati morto;
  19. medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; 
  20. despesas hospitalares, após a alta dada pelo médico assistente;
  21. despesas extraordinárias de contas hospitalares;
  22. casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Art. 65. - Os benefícios serão concedidos aos beneficiários que estejam em dia com suas obrigações perante o IMASF e desde que o prestador do serviço demandado tenha seu estabelecimento de prestação de serviço localizado num município integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto e que seja integrante da Rede Assistencial de Saúde IMASF vinculado ao plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido. 

Art. 66. Os benefícios serão concedidos uma vez transcorridos os prazos carenciais, computados da data em que o beneficiário teve sua adesão aceita pela IMASF, conforme segue: 

  1. 24 (vinte e quatro) horas para os atendimentos de emergência e urgência, com direito a serviços ambulatoriais de duração máxima de 12 (doze) horas, mesmo em ambiente hospitalar;
  2. 30 (trinta) dias para consultas médicas e exames laboratoriais e radiológicos simples;
  3. 60 (sessenta) dias para procedimentos de diagnose, tratamentos especializados, procedimentos especiais e terapias ambulatoriais;
  4. 180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares clínicas, diagnósticas e cirúrgicas; 
  5. 300 (trezentos) dias para partos a termo;
  6. 720 (setecentos e vinte) dias para coberturas de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças e lesões pré-existentes.

Art. 67. Computados os prazos a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização, o atendimento a que o beneficiário tem direito deverá ocorrer no prazo máximo de:

  1. consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;
  2. consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;
  3. consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
  4. consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;
  5. consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;
  6. consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;
  7. consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;
  8. consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;
  9. serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;
  10. demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;
  11. procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis;
  12. atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;
  13. atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e
  14. urgência e emergência: imediato.

§ 1º - Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet.

§ 2º - Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecerão ao prazo definido no item XI.

§ 3º - O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.

§ 4º - Para fins de cumprimento dos prazos aqui estabelecidos, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.

§ 5º - A autorização para a realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá ser concedida de forma a viabilizar o cumprimento dos prazos aqui estabelecidos, devendo o IMASF fornecer, no momento da solicitação da autorização, ao beneficiário, o número do protocolo, com a data e hora de sua emissão, gerado pelo sistema de atendimento. 

Art. 68. Para atingir os seus objetivos, o IMASF poderá contratar, credenciar e ou conveniar profissionais ou entidades especializadas em prestação de serviços de assistência à saúde para integrar a Rede Assistencial de Saúde IMASF vinculado a um dos planos de assistência à saúde ofertado aos beneficiários para o fim de dar cobertura dentro ou fora da região de abrangência do plano, podendo alcançar todo o território do Estado de São Paulo ou até todo o território nacional, com acréscimo do valor da contribuição mensal, nestes casos, em percentuais aprovados pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendados pelo Conselho Fiscal, homologados pelo Conselho de Administração, todos do IMASF e ratificados pela Assembleia de Beneficiários.

§ 1º - Os profissionais e entidades especializadas em prestação de serviços de assistência à saúde integrantes da Rede Assistencial IMASF devem estar legalmente regularizados e habilitados pelos órgãos do Estado e inscritos nos Conselhos Federais pertinentes

§ 2º - A inclusão ou exclusão de qualquer profissional ou entidade especializada em prestação de assistência à saúde na Rede Assistencial de Saúde IMASF deverá ser proposta pelo Diretor de Assistência à Saúde, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração.

§ 3º - No caso de exclusão de profissional ou entidade especializada em prestação de assistência à saúde na Rede Assistencial de Saúde IMASF, o IMASF deverá fazer a substituição deste profissional ou entidade por outro equivalente no prazo máximo de 60 (sessenta) dias do término da prestação dos serviços pelo profissional ou entidade especializada.

§ 4º - No caso de exclusão de estabelecimento hospitalar, existindo beneficiário em internação, o estabelecimento hospitalar obriga-se a manter a internação e o IMASF a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério do médico assistente, a menos que o motivo da exclusão se dê por infração às normas sanitárias em vigor, durante o período de internação, quando o IMASF deverá providenciar a transferência imediata do beneficiário para outro estabelecimento hospitalar equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o beneficiário, e o acionamento da entidade excluída para o fim de arcar com os custos da transferência e danos pelo incidente.

§ 5º -  Todas as inclusões e exclusões devem ser comunicada aos beneficiários mediante publicação de extrato deste comunicado no site oficial do IMASF e em jornais de circulação interna no IMASF e enviados a todos os beneficiários, a pelo menos 30 (trinta) dias, respectivamente, do início ou do termino, da prestação dos serviços.

§ 6º - No caso de exclusões, a observância do prazo de 30 (trinta) dias, mencionado no parágrafo anterior, fica dispensada nos casos de exclusões motivadas pela rescisão contratual por fraude ou por infração das normas sanitárias e fiscais em vigência no ato da motivação.

§ 7º - A aceitação, por parte de qualquer profissional ou entidade especializada em prestação de assistência à saúde, para integrar a Rede Assistencial de Saúde IMASF implica na aceitação das seguintes obrigações e direitos:

I.- o beneficiário do IMASF, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outras operadoras de planos de saúde;

II.- a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos beneficiários do IMASF, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com as de 65 anos, com prioridade para os com mais de 80 anos, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 anos;

Art. 69. – Em caso de emergência ou de urgência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelo IMASF ou pelo fato do beneficiário estar fora da área geográfica de abrangência definida para o seu plano, o beneficiário terá direito a reembolso das despesas que efetuar com assistência à sua saúde, pelos serviços e procedimentos contratualmente previstos no plano e assistência à saúde a que tenha aderido, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo IMASF, nos limites das obrigações contratuais, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada de solicitação de reembolso.  

§ 1º - De emergência, assim entendidos os casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

§ 2º - De urgência, assim entendidos os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Art. 70. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da Rede Assistencial de Saúde IMASF vinculado ao plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido, que ofereça o serviço ou procedimento contratualmente previsto, nos prazos fixados no art. 67 deste regulamento, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, o IMASF garantirá o atendimento, junto a:

  1. prestador integrante da rede assistencial de saúde, sediado nos municípios limítrofes;
  2. prestador não integrante da rede assistencial de saúde, sediado no município de abrangência definido no plano de assistência à saúde do beneficiário;
  3. prestador não integrante da rede assistencial de saúde, sediado nos municípios limítrofes;

§ 1º - No caso de atendimento por prestador não integrante da Rede Assistencial de Saúde IMASF vinculado aos planos de assistência à saúde mantidos pelo IMASF, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pelo IMASF ao prestador do serviço ou procedimento, mediante acordo entre IMASF e prestador do serviço ou procedimento.

§ 2º - No caso de atendimento por prestador, integrante ou não da Rede Assistencial de Saúde IMASF vinculado aos planos de assistência à saúde mantidos pelo IMASF, que tenha seu estabelecimento de prestação de serviços sediado fora da área de abrangência e área de atuação do produto, o IMASF garantirá o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 67 deste regulamento, além de arcar com o pagamento do serviço ou procedimento realizado.

§ 3º - O disposto no caput e § 1º e 2º deste artigo, também se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.

Art. 71. Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da Rede Assistencial de Saúde IMASF que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, o IMASF garantirá o atendimento, junto a:

  1. prestador integrante  ou não da rede assistencial de saúde, sediado nos municípios limítrofes a este;
  2. prestador integrante ou não da rede assistencial de saúde, sediado nos municípios integrantes da região de saúde à qual faz parte o município;
  3. prestador integrante ou não da rede assistencial de saúde, sediado em qualquer município brasileiro;

§ 1º - No caso de atendimento por prestador não integrante da Rede Assistencial de Saúde IMASF vinculado aos planos de assistência à saúde mantidos pelo IMASF, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pelo IMASF ao prestador do serviço ou procedimento, mediante acordo entre IMASF e prestador do serviço ou procedimento.

§ 2º - No caso de atendimento por prestador, integrante ou não da Rede Assistencial de Saúde IMASF vinculado aos planos de assistência à saúde mantidos pelo IMASF, que tenha seu estabelecimento de prestação de serviços sediado fora da área de abrangência e área de atuação do produto, o IMASF garantirá o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 67 deste regulamento, além de arcar com o pagamento do serviço ou procedimento realizado.

§ 3º - O disposto no caput e § 1º e 2º deste artigo, também se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia

Art. 72. – Nas hipóteses em que existe responsabilidade do IMASF em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, o IMASF, também, deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contados da data da solicitação do reembolso.

Parágrafo único. A garantia de transporte prevista neste regulamento, estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica, nos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Art. 73. – Para a garantia de transporte prevista nos artigos 70, 71 e 72 deste regulamento, a escolha do meio de transporte fica a critério do IMASF, porém de forma compatível com os cuidados pela condição de saúde do beneficiário.

Art. 74. – A garantia de transporte prevista nos artigos 70, 71 e 72 deste regulamento não se aplica aos serviços e procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que contenham diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.

Art. 75. – Na hipótese de inobservância do disposto nos artigos 70, 71 e 72, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos com o atendimento, o IMASF deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contados da data da solicitação do reembolso. 

Art. 76. – Os serviços e procedimentos poderão, ainda, ser prestados ou realizados na casa do beneficiário necessitado do serviço ou procedimento, desde que o beneficiário esteja incluído no programa IMASFEMCASA: que é um programa de prestação de serviço de atendimento domiciliar ao beneficiário, como alternativa à internação hospitalar; envolve a prestação de serviços de assistência à saúde desenvolvida, por uma equipe multiprofissional pertencente ao quadro do IMASF, na residência do beneficiário, e, ainda devendo ser observado o seguinte:  

I.- a inclusão do beneficiário paciente nesta modalidade de atendimento poderá ser solicitada pelo i) médico que acompanha o tratamento do paciente; ii) membros da equipe de atendimento domiciliar; iii) enfermeiros captadores.

II.- o beneficiário, paciente deve

  1. estar restrito ao leito ou ter dificuldade de locomoção;
  2. ser portador de doenças crônicas com necessidade de vigilância (cardiopatias, pneumopatias, sequelas neurológicas,.....);
  3. estar clinicamente estável;
  4. ser portador de doença degenerativa (ELA, Alzheimer, Parkinson);
  5.  ser portador de algumas modalidades de doenças genéticas (????)
  6. ser doente terminal com necessidade de medidas paliativas;
  7. ter necessidade de receber ou complementar esquema antibiótico parental (EV ou IM)
  8. ter necessidade de suporte nutricional enteral (SNE, Gastronomia)
  9. possuir feridas ou úlceras com necessidades de curativos especializados;
  10. possuir necessidade oxigenioterapia;
  11. estar em fase pós-operatório ortopédico necessitando de fisioterapia domiciliar com tempo determinado;

      obs.- para a execução dos serviços não são fornecidos: cama hospital, cadeira de rodas, cadeira de banho, muletas, bengalas ou qualquer outro equipamento necessário ao tratamento, dietas, enfermagem 24 horas; 

III.- a residência do beneficiário, deve

  1. estar em local dentro da área de cobertura do programa;
  2. estar em local de fácil acesso para veículos e ou ambulâncias; 
  3. estar apta para a execução dos serviços (contar com água encanada, energia elétrica,.....);
  4. contar com cuidador, familiar ou contratado, habilitado.

Art. 77. – O IMASF providenciará o reembolso, nos limites das obrigações do plano a que o beneficiário aderiu, de acordo com a tabela de preços e serviços médicos hospitalares praticados pelo IMASF, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados da entrega da documentação adequada, das despesas efetuadas pelos beneficiários com a assistência à sua saúde. 

§ 1º - O prazo máximo para encaminhamento da solicitação do reembolso é 90 (noventa) dias contados da data do evento para o qual se faz a solicitação, com a entrega da documentação:

  1. conta discriminativa das despesas incluindo relação de materiais, medicamentos efetuados, com preços por unidade; juntamente com os recibos de honorários pagos, as notas fiscais e  faturas do hospital e, quando for o caso, de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais;
  2. relatório do profissional responsável pelo serviço ou atendimento, justificando o tratamento e o tempo de tratamento;
  3. laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso.     

§ 2º - Não caberá reembolso de despesas médicas quando o serviço ou atendimento for realizado em cidades nas quais há profissional habilitado para o serviço ou atendimento, integrantes no plano de assistência à Saúde a que o beneficiário tenha aderido; 

§ 3º - Não caberá reembolso para quaisquer despesas medicas realizadas no exterior;

Art. 78. – Verificada, a qualquer tempo, a utilização indevida da assistência ou serviços prestados pelo IMASF, os beneficiados responderão solidariamente pelas despesas ou danos causados, acrescidos de multa de 10% (dez por cento) e de correção monetária do valor apurado, que serão pagos através de desconto em folha de pagamento do segurado a que estes beneficiados estejam vinculados.

Seção I - DO PLANO BÁSICO

Art. 79. O plano-básico ofertado pelo IMASF envolve os serviços e/ou a cobertura assistencial médico-hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil e na área geográfica de abrangência, constituída pelo Município de São Bernardo do Campo, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde ( LISTA CID-10, disponível: http://www.medicinanet.com.br/cid10.htm ), nas segmentações: ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, planejamento familiar e odontológicos, nos termos definidos no artigo 63 deste regulamento.

§ 1º - Os serviços mencionados na segmentação ambulatorial serão prestados, por profissionais inscritos nos Conselhos Federais pertinentes e, sempre que possível, pertencentes ao quadro do IMASF – contratados em regime de CLT ou como terceirizados – preferencialmente em ambulatórios mantidos pelo IMASF em suas unidades de atendimento, no município de São Bernardo do Campo, estado de São Paulo.

§ 2º - Quando não for possível a prestação dos serviços nos termos do § 1º deste artigo, o beneficiário será encaminhado para atendimento em consultórios de profissionais ou em clinicas ou em hospitais – constantes da Rede Assistencial Básica de Saúde, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, todos do IMASF, com os quais o IMASF tenha celebrado contratos de prestação de serviços, credenciamentos e/ou convênios para os fins de assegurar a assistência à saúde dos beneficiários inscritos neste plano.    

§ 3º - Integram a Rede Assistencial Básica de Saúde, os profissionais, clinicas e hospitais sediados no município de São Bernardo do Campo, estado de São Paulo, indicados no Anexo I.

§ 4º - Os reembolsos serão autorizados para os casos previstos e, na forma prevista neste regulamento. 

Seção II - DO PLANO INTERMEDIÁRIO

Art. 80. O plano-intermediário ofertado pelo IMASF envolve os serviços e/ou a cobertura assistencial médico-hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil e na área geográfica de abrangência, constituída pelo Município de São Bernardo do Campo, Santo André, São Caetano do Sul, Diadema e Mauá com padrão com padrão de internação coletiva de no máximo 04 (quatro) leitos, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde ( LISTA CID-10, disponível: http://www.medicinanet.com.br/cid10.htm ), nas segmentações: ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, planejamento familiar e odontológicos, nos termos definidos no artigo 63 deste regulamento.

§ 1º - Os serviços mencionados na segmentação ambulatorial serão prestados, por profissionais inscritos nos Conselhos Federais pertinentes e, sempre que possível, pertencentes ao quadro do IMASF – contratados em regime de CLT ou como terceirizados – preferencialmente em ambulatórios mantidos pelo IMASF em suas unidades de atendimento, nos municípios integrantes dá área geográfica de abrangência definida para este plano.   

§ 2º - Quando não for possível a prestação dos serviços nos termos do § 1º deste artigo, o beneficiário será encaminhado para atendimento em consultórios de profissionais ou em clinicas ou em hospitais – constantes da Rede Assistencial Intermediária de Saúde, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, todos do IMASF, com os quais o IMASF tenha celebrado contratos de prestação de serviços, credenciamentos e/ou convênios para os fins de assegurar a assistência à saúde dos beneficiários inscritos neste plano.    

§ 3º - Integram a Rede Assistencial Intermediária de Saúde, os profissionais, clinicas e hospitais sediados nos municípios integrantes da área geográfica de abrangência deste plano, indicados no Anexo II.

§ 4º - Os reembolsos serão autorizados para os casos previstos e, na forma prevista neste regulamento. 

Seção III - DO PLANO PRATA

Art. 81. O plano-prata ofertado pelo IMASF envolve os serviços e/ou a cobertura assistencial médico-hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil e na área geográfica de abrangência, constituída pelo Município de São Bernardo do Campo, Santo André, São Caetano do Sul, Diadema, Mauá e São Paulo, com padrão com padrão de internação em apartamentos individuais, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde ( LISTA CID-10, disponível: http://www.medicinanet.com.br/cid10.htm ), nas segmentações: ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia;  hospitalar com obstetrícia, planejamento familiar e odontológicos, nos termos definidos no artigo 63 deste regulamento, conforme escolha feita pelo beneficiário que fizer sua inscrição neste plano.

§ 1º - Os serviços mencionados na segmentação ambulatorial serão prestados, por profissionais inscritos nos Conselhos Federais pertinentes e, sempre que possível, pertencentes ao quadro do IMASF – contratados em regime de CLT ou como terceirizados – preferencialmente em ambulatórios mantidos pelo IMASF em suas unidades de atendimento, nos municípios integrantes dá área geográfica de abrangência definida para este plano.   

§ 2º - Quando não for possível a prestação dos serviços nos termos do § 1º deste artigo, o beneficiário será encaminhado para atendimento em consultórios de profissionais ou em clinicas ou em hospitais – constantes da Rede Assistencial Prata de Saúde, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, todos do IMASF, com os quais o IMASF tenha celebrado contratos de prestação de serviços, credenciamentos e/ou convênios para os fins de assegurar a assistência à saúde dos beneficiários inscritos neste plano.    

§ 3º - Integram a Rede Assistencial Prata de Saúde, os profissionais, clinicas e hospitais sediados nos municípios integrantes da área geográfica de abrangência deste plano, indicados no Anexo III.

§ 4º - Os reembolsos serão autorizados para os casos previstos e, na forma prevista neste regulamento, e, também, para as situações em que o beneficiário passe por consultas ou faça exames de apoio junto a profissionais ou entidades especializadas não integrantes da Rede Assistencial Prata de Saúde.   

Seção IV - DO PLANO OURO

Art. 82. O plano-ouro ofertado pelo IMASF envolve os serviços e/ou a cobertura assistencial médico-hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil e na área geográfica de abrangência, constituída pelos Município constituída pelo Município de São Bernardo do Campo, Santo André, São Caetano do Sul, Diadema, Mauá e São Paulo, com padrão com padrão de internação em apartamentos individuais, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde ( LISTA CID-10, disponível: http://www.medicinanet.com.br/cid10.htm ), nas segmentações: ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia;  hospitalar com obstetrícia, planejamento familiar e odontológicos, nos termos definidos no artigo 63 deste regulamento, conforme escolha feita pelo beneficiário que fizer sua inscrição neste plano.

§ 1º - Os serviços mencionados na segmentação ambulatorial serão prestados, por profissionais inscritos nos Conselhos Federais pertinentes e, sempre que possível, pertencentes ao quadro do IMASF – contratados em regime de CLT ou como terceirizados – preferencialmente em ambulatórios mantidos pelo IMASF em suas unidades de atendimento, nos municípios integrantes dá área geográfica de abrangência definida para este plano.   

§ 2º - Quando não for possível a prestação dos serviços nos termos do § 1º deste artigo, o beneficiário será encaminhado para atendimento em consultórios de profissionais ou em clinicas ou em hospitais – constantes da Rede Assistencial Outro de Saúde, aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, todos do IMASF, com os quais o IMASF tenha celebrado contratos de prestação de serviços, credenciamentos e/ou convênios para os fins de assegurar a assistência à saúde dos beneficiários inscritos neste plano.    

§ 3º - Integram a Rede Assistencial Ouro de Saúde, os profissionais, clinicas e hospitais sediados nos municípios integrantes da área geográfica de abrangência deste plano, indicados no Anexo IV.

§ 4º - Além dos casos previstos neste regulamento o IMASF autorizará o reembolso, também, para as situações em que o beneficiário passe por consultas ou faça exames de apoio junto a profissionais ou entidades especializadas não integrantes da Rede Assistencial Prata de Saúde, ambos na forma definida por este regulamento.  

§ 5º - Para este plano o IMASF poderá disponibilizar, a pedido do beneficiário, profissionais que tenham seus estabelecimentos de atendimento em municípios fora da área geográfica de abrangência deste plano, e, neste caso, o IMASF contratará seguro ou serviço especifico de outra operadora de plano de saúde, arcando este beneficiário, com um custo adicional no montante correspondente a 30% (trinta por cento) do valor da contribuição estabelecida para este plano para a área geográfica de abrangência deste plano. 

§ 6º - Para este plano o IMASF poderá disponibilizar cobertura de procedimentos de alto custo realizados em instituições especializadas, que não integrem a Rede Assistencial Outro de Saúde, mas que tenham seus estabelecimentos na área geográfica de abrangência, e, neste caso, o IMASF contratará seguro ou serviço especifico de outra operadora de plano de saúde, arcando este beneficiário, com um custo adicional no montante correspondente a 50% (cinquenta por cento) do valor da contribuição estabelecida para este plano para a área geográfica de abrangência deste plano. 

Capítulo VII – DAS CONTRIBUIÇÕES

Art. 83. - As contribuições, aqui tratadas, referem-se aos valores mensais a serem pagas pelos beneficiários e pelas entidades municipais, do Município de São Bernardo do Campo, que inscreverem seus servidores em um dos planos de assistência 1ª saúde ofertados pelo IMASF, a título de contraprestação pelos benefícios a que fazem jus receber em função de suas adesões a um dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF. 

§ 1º - Aprovada a inscrição do segurado ou pensionista, bem como de seus dependentes e de seus assistidos, o segurado ou pensionista obriga a efetuar os pagamentos dos valores das contribuições mensais suas, de seus dependentes e de seus assistidos, definidas para o plano a que aderiram, mediante desconto feito em folha de pagamento emitida pela entidade municipal competente, a que este servidor está vinculado, a valores vigentes, à data do desconto.

§ 2º - Os segurados e os pensionistas terão o valor de suas contribuições, das contribuições de seus dependentes e a dos seus assistidos descontados em folha de pagamento no mês da competência; os quais serão recolhidos, pelos seus empregadores, juntamente com o valor da cota parte devidas por estes empregadores, aos cofres do IMASF, impreterivelmente, até o 2º (segundo) dia útil do mês subsequente ao do desconto em folha.

§ 3º - Na impossibilidade material ou legal da efetivação do desconto em folha das contribuições ou dos reembolsos e demais quantias devidas ao IMASF, os segurados ou os pensionistas se obrigam a efetuar o pagamento de seus débitos, até o 3º (terceiro) dia útil do mês subsequente ao do desconto em folha, diretamente na Tesouraria do IMASF.

Art. 84.  As entidades municipais, Prefeitura, Câmara Municipal, Fundações e Autarquias Municipais, do município de São Bernardo do Campo, por conta de cada um de seus servidores que forem inscritos num dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF, repassarão ao IMASF o montante correspondente ao resultado da incidência, do percentual 5% (cinco por cento) sobre o vencimento do cargo e demais vantagens pessoais, sobre os proventos e sobre as pensões, inclusive sobre o 13º salário destes seus servidores ou pensionistas inscritos nos planos do IMASF.

§ 1º - No caso de falecimento do servidor, a entidade continuará a repassar o valor mencionado caput deste artigo, no caso do dependente que se tornou pensionista, opte pela continuidade de sua participação, assim como de seus dependentes, no plano de assistência à saúde a que o de cujus tenha aderido.

§ 2º - Para cada dependente do servidor, ou do pensionista no caso do falecimento deste, as entidades municipais citadas no caput deste artigo repassarão ao IMASF o montante correspondente ao resultado da incidência, do percentual 2% (dois por cento) sobre o vencimento do cargo e demais vantagens pessoais, sobre os proventos e sobre as pensões, inclusive sobre o 13º salário destes seus servidores ou pensionistas inscritos nos planos do IMASF.  

§ 3º - Os valores aqui citados devem ser repassados pelas entidades municipais citadas aos cofres do IMASF, juntamente, porém de forma discriminada, com a cota parte da contribuição do servidor descontada nos vencimentos deste, até o 2º (segundo) dia útil de cada mês subsequente ao mês em que ocorreu o descontou da cota parte do servidor em seus vencimentos.

Art. 85.  Os servidores, beneficiários do IMASF, que forem afastados provisoriamente de seus cargos, por licença sem remuneração, por determinação administrativa ou judicial, bem como os seus dependentes e/ou assistidos, terão mantidos os benefícios de assistência médica e hospitalar pelo período máximo de 60 (sessenta) dias, desde que recolham, diretamente aos cofres do IMASF, as contribuições dos planos a que estiverem vinculados acrescidos do valor da contribuição patronal, até o 2º (segundo) dia útil do mês subsequente ao que deveria ocorrer o desconto em folha, diretamente na Tesouraria do IMASF.

Art. 86.  Na definição dos valores das contribuições deverá se levar em conta, de forma a fazer distinção de valores, os parâmetros:

I.- modalidade do plano: básico, intermediário, prata e ouro;

II.- segmentação assistencial; ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia; planejamento familiar; odontológica;

II.- área geográfica de abrangência;

IV.- categoria de beneficiário: segurado ou pensionista; dependente e assistido;

V.- faixa etária do beneficiário;

§ 1º - A distinção da faixa etária pode ser considerada para o caso de beneficiários com idade inferior aos 59 anos de idade; após o beneficiário atingir essa idade na fixação dos valores das contribuições destes beneficiários, não de poderá levar em conta a faixa etária.

§ 2º - Fica vedada a majoração das contribuições dos beneficiários com 60 (sessenta) anos ou mais, em percentual superior ao do da variação de sua remuneração.

§ 3º - No caso da inclusão de cobertura para novos serviços ou procedimentos, deverá ser feito uma avaliação do impacto dessa nova cobertura nas despesas do plano para, então de definir, o percentual do reajuste do valor da contribuição de forma a manter o equilíbrio financeiro do plano; 

§ 4º - O valor da contribuição mensal dos assistidos será igual ao valor da contribuição mensal de seu segurado ou pensionista, com o acréscimo do percentual estabelecido para a Instituição Municipal a que o segurado ou pensionista que inscreveu o assistido está vinculado, percentual este incidente sobre o vencimento do cargo e demais vantagens pessoais, sobre os proventos e sobre as pensões, inclusive sobre o 13º salário do seu segurado ou pensionista.

Art. 87.  Os valores das contribuições serão automaticamente reajustados, sempre que houver reajuste dos vencimentos dos funcionários municipais e no mesmo percentual destes, por ato do Diretor de Assistência à Saúde, aprovado pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendados pelo Conselho Fiscal e homologado pelo Conselho de Administração,

Parágrafo único. Não ocorrendo reajustes dos vencimentos dos funcionários no período de até 12 (doze) meses da data do último reajuste e verificado aumento dos custos dos planos ofertados pelos IMASF, a Prefeitura, Câmara Municipal, Fundações e Autarquias Municipais, do município de São Bernardo do Campo, deverão aumentar o valor de seus repasses de forma que o montante repassado recomponha o equilíbrio financeiro de cada um dos planos ofertados.

Art. 88.  Verificado o atraso no recolhimento das contribuições ou reembolsos e demais quantias devidas ao IMASF, aos cofres do IMASF, as mesmas sofrerão acréscimo da correção monetária mais dos juros moratórios, no percentual de 1% ao mês por mês, ou fração, de atraso, computados da data da obrigação de recolher até a data do efetivo recolhimento, além dos beneficiários inadimplentes, por deliberação do Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal homologada pelo Conselho de Administração, terem:

I.- suspensas a concessão de seus benefícios, no caso de atraso superior a 15 (quinze) dias, computados da data estabelecida para recolhimento aos cofres do IMASF;

II.- canceladas as suas inscrições, no caso do não recolhimento da contribuição ocorrer durante 3 (três) consecutivos.

§ 1º - Os encargos auferidos por conta da inadimplência no pagamento das contribuições, preferencialmente, devem ser transferidas para a conta Fundo de Reservas.

§ 2º - O Conselho de Administração, poderá relevar as condições aqui tratadas no caso dessas situações estiverem motivadas por força maior ou caso fortuito.

Art. 89.  A Diretoria Executiva do IMASF, de forma particular o Diretor Financeiro e o Diretor de Assistência à Saúde, deve gerir as receitas e as despesas dos planos de modo a manter o equilíbrio financeiro de cada plano para garantir a sobrevivência futura dos planos.

§ 1º - O Diretor Financeiro deverá providenciar a elaboração de relatórios de controle e gerenciais, analíticos e sintéticos, das receites e das despesas, distinguindo-as pelos parâmetros mencionados no artigo 86 deste regulamento.   

§ 2º - O Diretor de Assistência à Saúde, além de verificar o acompanhamento da evolução anual das receitas e despesas apresentadas nos relatórios mencionados no parágrafo § 1º -  deste artigo, deve providenciar a elaboração de relatórios de controle e gerenciais, analíticos e sintéticos, das despesas para cada segmento assistencial, para cada prestador de serviços para efeito de, com base nas discrepâncias, determinar auditoria mais detalhada.   

§ 3º - Se pela avaliação dos dados dos relatórios mencionados no parágrafo § 1º -  deste artigo, verificar-se certo desiquilíbrio financeiro de quaisquer dos planos, a Diretoria Executiva, deve determinar a realização do estudo atuarial dos planos.

§ 4º - Se, da análise dos dados da avaliação atuarial, ficar constatada a inviabilidade financeira da continuidade de atendimento aos beneficiários de um plano, o IMASF deverá proceder à correção dos valores das contribuições destes Planos, de forma a recompor o equilíbrio financeiro dos mesmo, mediante proposta elaborada, em conjunto, pelos Diretores Financeiro e de Assistência à Saúde, a ser aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, e ratificada pela Assembleia de beneficiários dos referidos planos.

Capítulo VIII – DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 90.  A Diretoria Executiva do IMASF deve contratar, no prazo máximo de 60 (sessenta) dias, empresa especializada em estudos atuariais para que esta proceda o estudo atuarial dos planos de assistência levando-se em conta os parâmetros definidos no artigo 86 deste regulamento, com a conclusão deste trabalho em até 180 (cento e oitenta) dias. 

Parágrafo único. Se, da análise dos dados da avaliação atuarial, ficar constatada a inviabilidade financeira da continuidade de atendimento aos beneficiários de um plano, o IMASF deverá proceder à correção dos valores das contribuições destes Planos, de forma a recompor o equilíbrio financeiro dos mesmo, mediante proposta elaborada, em conjunto, pelos Diretores Financeiro e de Assistência à Saúde, a ser aprovada pelo Conselho de Assistência à Saúde, referendada pelo Conselho Fiscal, homologada pelo Conselho de Administração, e ratificada pela Assembleia de beneficiários dos referidos planos.

 

 

 

 

Capítulo IX – DAS DEFINIÇÕES

A-01. Acidente pessoal.

Evento com data e ocorrências caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e independentemente de qualquer outra causa, torne necessário o atendimento médico-hospitalar ao beneficiário.

A-02. ANS

Acrónimo da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A-03. Área geográfica de abrangência.

É a área geográfica (região, espaço físico) estabelecida pelo IMASF em que garante todas as coberturas de assistência à saúde aos seus beneficiários, estabelecidas no plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido.

A-04. Área de atuação do produto.

Especificação dos municípios, grupos de município ou estados de cobertura e operação do plano, indicados pelo IMASF no plano de assistência à saúde de acordo com a área de abrangência geográfica.

A-05. Assistência domiciliar.

Atendimento ao beneficiário, por profissionais da área da saúde, em ambiente domiciliar, que não exige a complexidade da assistência hospitalar.

A-06. Atendimento ambulatorial.

Todo atendimento médico caracterizado por não exigir a complexidade da assistência hospitalar, compreende os atendimentos executados em consultórios ou em ambulatórios, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas ou serviços como unidade de terapia intensiva e similares, conforme as exigências e datalhamento  do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS,    

A-07. Atendimento obstétrico.

Todo atendimento prestado à gestante em decorrência de gravidez, parto, aborto e suas consequências.

A-08. Beneficiário.

A pessoa física inscrita no IMASF para usufruir dos serviços de assistência à saúde mediante a adesão a um dos planos de assistência ofertados. 

A-09. Carência. 

Período ininterrupto durante o qual o beneficiário não tem direito à determinadas coberturas ou serviços especificados no seu plano de assistência à saúde, mesmo que efetuado o pagamento da sua contribuição mensal.

A-10. Carta de adesão.

Documento que formaliza a intenção do proponente em aderir a um dos planos de assistência à saúde ofertados pelo IMASF, que deverá ser preenchido pelo beneficiário inscrito nas categorias segurado ou pensionista.   

A-11. Cartão IMASF ASSISTENCIAL.

Cartão individual personalizado que serve para identificar o beneficiário junto à Rede credenciada.

A-12. Categoria beneficiária.

Cada uma das sub divisões -  segurado, pensionista, dependente, agregado – em que estão agrupados os beneficiários em função da relação existente entre o beneficiário e as autarquias municipais vinculadas ao IMASF ou entre os próprios beneficiários.  

A-13. CID-10.

É a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, sempre aplicada a atualizada mais recentemente considerando o evento.

A-14. Cobertura assistencial garantida.

Conjunto de procedimentos e eventos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, conforme a segmentação do plano de assistência à saúde firmado pelo beneficiário.

A-15. Cobertura Parcial Temporária.

Aquela que admite, por um período ininterrupto de até  prazo de 24 (vinte e quatro) meses,  a suspensão da cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no índice que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, para as doenças e lesões preexistentes informadas na carta de adesão/declaração de saúde firmada pelo beneficiário titular. 

A-16. Consulta.

Evento que compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo (concluído ou não num único período de tempo).

A-17. Contribuição.

Importância paga mensal e antecipadamente pelo beneficiário ao IMASF, em moeda corrente nacional, que, somadas à coparticipação e eventuais taxas contratualmente fixadas, constituem as obrigações financeiras contratuais obrigatórias que custeiam os planos de a assistência à saúde.

A-18. Coparticipação.

É o montante definido contratualmente (fator de moderação), em termos fixos ou percentuais, que o beneficiário deve pagar ao IMASF, por conta da realização de cada evento (consultas em pronto atendimento ou consultório, exames reduzidos ou diferenciados, procedimentos reduzidos ou diferenciados, tratamentos e internações hospitalares, em hospital dia e psiquiátricos) associado à efetiva prestação de assistência à saúde do beneficiário, conforme especificado no plano de assistência a qual o beneficiário aderiu, compondo as obrigações financeiras necessárias para a manutenção do sistema de atendimento.

A-19. Coparticipação Diferenciada.

Determinado subgrupo de eventos sujeitos – cada um deles – a determinado valor de coparticipação, estando essas informações disponíveis na Tabela IMASF Saúde. 

A-20. Coparticipação Reduzida.

Determinado subgrupo de eventos sujeitos – cada um deles – a determinado valor de coparticipação, estando essas informações disponíveis na Tabela IMASF Saúde. 

A-21. Declaração de Saúde.

É o documento elaborado pelo beneficiário, no qual atesta as ocorrências anteriores de alguma patologia.  

A-22. Diretrizes clínicas.

Orientações científicas aos profissionais de saúde sobre a condução a ser observada em rela;cão aos procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS. 

A-23. Diretrizes de orientação.

Critérios definidos pelo IMASF que devem ser atendidos pelos beneficiários para ter assegurado a cobertura dos procedimentos constantes Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS..

A-24. Doenças e Lesões Preexistentes.

Aquelas, inclusive as congênitas, que o beneficiário, ou seu responsável legal, saiba ser portador ou sofredor à época da formalização de sua adesão.

A-25. Doença profissional.

Aquela adquirida em consequência do trabalho.

A-26. Eletivo.

Termo usado para designar ato médico não considerado de emergência ou urgência e que, por isso, pode ser programado.

A-27. Emergência.

Evento, caracterizado em declaração do médico assistente, que implique em risco imediato de morte ou lesão irreparável para o beneficiário.

 

 

A-28. Entrevista Qualificada.

É a entrevista realizada por profissional médico, disponibilizado pelo IMASF, para auxiliar no preenchimento da carta de adesão/ declaração de saúde.

A-29. Exames.

Procedimento complementar ao atendimento médico, solicitado por este (quando pertinente) com o objetivo de auxiliar na investigação diagnóstica e na condução do tratamento do beneficiário.

A-30. Exames básicos.

Classificação que vincula grupos de procedimentos a determinado período de carência. São considerados exames básicos de diagnóstico e terapia, para efeito de carência: i) patologia clínica laboratorial; ii) biópsia e exames patológicos; iii) citopatologia; iv) teste ergométrico; v) eletrocardiograma convencional (ECG); vi) eletroencefalograma convencional; vii) eletromiografia e neurofisiologia clínica; viii) endoscopia diagnóstica; ix) radiografias; x) exames e testes alergológicos; xi) exames e testes oftalmológicos; xii) exames e testes otorrinolaringológicos; xiii) hematologia; xiv) potencial evocado; xv) prova de função pulmonar; xvi) ultrassonografia; xvii) videoendoscopia diagnóstica.  

A-31. Exames diferenciados.

Determinados subgrupo de exames para os quais se necessitam de estrutura ou aparelhagem mais complexa para sua realização.

A-32. Exames especiais.

Classificação que vincula grupos de procedimentos a determinado período de carência. São considerados exames especiais de diagnóstico e terapia, para efeito de carência: i) angiografia; ii) arteriografia; iii) eletroencefalograma com mapeamento cerebral; iv) tomografia computadorizada; v) ressonância magnética; vi) medicina nuclear; vii) densitometria óssea; viii) laparoscopia diagnóstica; ix) ecodopplercardiograma; x) eletrocardiografia dinâmica holter; xi) radiologia intervencionista; xii) hemodinâmica diagnóstica (inclusive cineangiocoronariografia); xiii) sialografia; xiv) tococardiografia.              

A-33. Exames reduzidos.

Determinados subgrupo de exames para os quais não se necessitam de estrutura ou aparelhagem mais complexa para sua realização.

A-34. Guia médico do plano.

Documento que contém as orientações para utilização dos serviços e a relação dos prestadores de serviços de saúde integrantes da rede credenciada, disponibilizados aos beneficiários. 

A-35. Hospital Dia.

Regime de internação para a realização de qualquer procedimento médico que requeira a permanência do beneficiário em leito hospitalar, por período não superior a 12 (doze) horas diárias, para a realização de procedimentos cobertos pelo plano de assistência à saúde a qual o beneficiário aderiu. Tais casos devem ser justificados pelo médico assistente, por escrito, e, tão somente, neles aplicar-se-á o estabelecido para internações comuns.

A-36. Hospital e serviços de alto custo.

Hospitais, clínicas e laboratórios que possuem tabelas de preços próprias, tanto para diárias e taxas como para honorários médicos e serviços de apoio diagnóstico terapêutico (SADT), materiais, medicamentos e gasoterapia acima dos valores praticados pela rede credenciada. 

A-37. Hospital e serviços de tabela própria. .

Hospitais, clínicas e laboratórios que possuem tabelas próprias de preços, tanto para diárias e taxas como para honorários médicos e serviços de apoio diagnóstico terapêutico (SADT) materiais, medicamentos e gasoterapia.   

A-38. Indisponibilidade.

Ausência ou inexistência de prestador do serviço integrante da Rede Assistencial vinculada ao plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido ou impossibilidade de atendimento nos prazos estabelecidos neste regulamento

A-39. Internação Hospitalar.

Regime de internação caracterizado pela necessidade da permanência do beneficiário em unidade hospitalar para tratamento clínico ou cirúrgico, por período superior a 12 (doze) horas, mediante as necessidades do quadro clinico do beneficiário quanto ao tratamento proposto pelo médico assistente. Podendo ser:  

  1. Internação clínica: motivada por uma causa não cirúrgica;
  2. Internação cirúrgica: motivada pela necessidade de realização de um procedimento cirúrgico ou que no curso da internação clínica tenha sido diagnostica a necessidade de realização do procedimento cirúrgico,

A-40. Leitos de Alta complexidade.

Destinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de terapia intensiva, semi intensiva, coronariana, pediátrica ou neonatal, unidades de isolamento, terapias de pacientes queimados ou terapia respiratória.  

A-41. Médico Assistente.

Profissional médico, legalmente habilitado para a prática da medicina, pertencente ou não à Rede credenciada, que atende (assiste) ao beneficiário e é responsável pela investigação diagnóstica e indicação e acompanhamento do tratamento clinico ou cirúrgico a ser aplicada na prestação da assistência à saúde ao beneficiário.  

A-42. Médico Cooperado.

Profissional médico, legalmente habilitado para a prática da medicina, pertencente à Rede credenciada, que atende (assiste) ao beneficiário e é responsável pela investigação diagnóstica e indicação e acompanhamento do tratamento clinico ou cirúrgico a ser aplicada na prestação da assistência à saúde ao beneficiário.  

 

A-43. Órtese.

Dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

A-44. Padrão de acomodação.

Define a hotelaria do leito de internação nos planos hospitalares. Pode ser: coletiva ou individual.

A-45. Plano de Assistência à Saúde.

Conjunto de regras que regula a prestação da assistência à saúde do beneficiário, particularmente explicitando a abrangência geográfica, padrão de acomodação hospitalar, modalidades de reembolso, rede credenciada e contribuição mensal,...

A-46. Pós-parto imediato.

As primeiras 48 (quarenta e oito) horas após o parto, salvo contraindicação do médico assistente, ou até 10 (dez) dias, quando indicado pelo médico assistente.

A-47. Procedimentos.

São os atos praticados pelos profissionais da área de saúde, que não sejam exames/terapias, consultas, tratamentos e internações.

A-48. Procedimentos de Alta Complexidade.

Aqueles relacionados no índice de procedimentos de alta complexidade que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS, vigente na data da realização do evento.

A-49. Procedimentos diferenciados.

Determinados subgrupo de procedimentos para os quais se necessitam de estrutura ou aparelhagem mais complexa para sua realização.

A-50. Procedimentos reduzidos.

Determinados subgrupo de procedimentos para os quais não se necessitam de estrutura ou aparelhagem mais complexa para sua realização.

A-51. Prótese.

Dispositivo permanente ou transitório, que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A-52. Rede Assistencial

Conjunto de profissionais e instituições da área da saúde colocados à disposição dos beneficiários para prestar atendimento médico-hospitalar, vinculados ao plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido.

 

A-53. Rede credenciada.

Conjunto de profissionais e instituições da área da saúde com os quais o IMASF celebra contrato de prestação de serviços para prestar atendimento médico-hospitalar aos seus beneficiários.

A-54. Região de saúde.

Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações de serviços de saúde.

A-55. Reembolso.

Importância paga ao beneficiário (na modalidade de ressarcimento) por conta das despesas médico-hospitalar a que tenha incorrido – e comprovadamente pago, por ele ou por seus dependentes – com profissionais ou instituições que não façam parte da Rede credenciada na assistência à sua saúde, por serviços, eventos ou procedimentos cobertos pelo plano de assistência à saúde a que o beneficiário tenha aderido. O ressarcimento será efetuado de acordo com a Tabela IMASF Saúde e plano contratado.

A-56. Rol de procedimentos e eventos em saúde.

Os procedimentos listados pela ANS de cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, de acordo com a segmentação contratada.

A-57. Segmentação assistencial.

Amplitude da cobertura assistencial estabelecida no plano de assistência à saúde a que aderiu o beneficiário. É categorizada em: referência; hospitalar com obstetrícia; hospitalar sem obstetrícia; ambulatorial; odontológica e suas combinações.  

A-58. Tabela IMASF Saúde.

Lista referencial de eventos (consultas, exames, terapias, procedimentos, internações e tratamentos) e seus respectivos custos, para efeito de ressarcimento ao beneficiário pelas despesas, comprovadamente efetuadas e pagas, realizadas com o tratamento do beneficiário. A relação poderá ser atualizada com inclusões e exclusões, sempre de conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Complementar – ANS.  

A-59. Terapia.

Procedimentos executados por profissionais da área de saúde realizados como suporte ao tratamento clínico ou cirúrgico dos pacientes.

A-60. Terapias diferenciadas.

Determinados subgrupo de terapias para os quais se necessitam de estrutura ou aparelhagem mais complexa para sua realização.

 

A-61. Terapias reduzidas.

Determinados subgrupo de terapias para os quais não se necessitam de estrutura ou aparelhagem mais complexa para sua realização.

A-62. Urgência.

Situações clínicas ou cirúrgicas decorrentes de imprevistos de agravo à saúde, com ou sem risco potencial à vida, resultante de acidente pessoal ou complicação no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico-hospitalar prioritário.

A-63. Validação Prévia de Procedimento.

Registro formal no IMASF do pedido médico para a realização de determinado procedimento médico-hospitalar.